Лечение ишемического инсульта

Инсульт - клинический синдром, характеризующийся внезапным появлением очаговых или общемозговых неврологических нарушений вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Термин «инсульт» (от латинского insultus - приступ) подчеркивает, что неврологические симптомы развиваются внезапно и сохраняются более 24 часов. В зависимости от локализации очага поражения неврологическими симптомами инсульта могут быть слабость в конечностях, двоение в глазах, нарушение чувствительности, координации или речи, спутанность сознания. В некоторых случаях такая неврологическая симптоматика может исчезнуть в течение нескольких минут или часов. Такое нарушение мозгового кровообращения называют преходящим или транзиторной ишемической атакой. Чем быстрее восстанавливается кровоток в зоне ишемии, тем больше вероятность, что пораженные нейроны (нервные клетки) выживут и восстановят свои функции. Независимо от продолжительности подобные ишемические атаки - серьезный предвестник тяжелого инсульта.

Выделяют три основные формы инсульта - ишемический инфаркт мозга, геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг, и субарахноидальное кровоизлияние.

Ишемический инсульт является наиболее частым последствием атеросклероза. Ишемией называют снижение кровоснабжения (и соответственно недостаток поступления кислорода и глюкозы) определенной части тела. Выделяют несколько подтипов ишемического инсульта, которые различаются механизмом развития ишемии мозга и формированием тромба. Один из наиболее частых вариантов - атеротромботический инсульт - около 20-25 % случаев нарушения мозгового кровообращения. Атеротромботический инсульт вызывается утолщением и закрытием просвета (вследствие атеросклероза) самих церебральных сосудов. К ишемическим относят и эмболический инсульт. Он возникает вследствие закупорки сосуда, например свертками крови, образовавшимися в сердце или в крупных сосудах шеи, по которым кровь поступает в мозг.

Второй тип инсульта - геморрагический - возникает вследствие разрыва стенки кровеносного сосуда, что приводит к формированию внутримозговой гематомы и повреждению окружающего мозга. Изливающаяся кровь разрушает и сдавливает нейроны, нарушая их функцию, а также вызывает значительное смещение внутричерепных структур, нарушение циркуляции церебро-спинальной жидкости.

Ишемический инсульт - это та форма заболевания, при которой хирургические методы профилактики наиболее результативны, но когда дело касается лечения больного в остром периоде инсульта, эффективность лечебных мероприятий оказывается существенно меньшей.

На сегодняшний день существует два подхода к лечению больного с ишемическим инсультом: современный, или прогрессивный, и традиционный - консервативный. Первый заключается в обеспечении ранней, в течение первых трех, максимум шести часов реканализации закупоренной артерии путем либо растворения свертка крови, закупоривающего сосуд, с помощью препаратов растворяющих тромб (тромболизис), либо механического удаления тромба. Период времени, в пределах которого такого рода лечебные мероприятия эффективны и безопасны, называется терапевтическим окном. При ишемическом инсульте он очень короткий - 3-6 часов. На сегодняшний день такой способ лечения инсульта даже в развитых странах доступен только 2-10 % пациентов.

Почему такому малому числу? В основном из-за позднего обращения в стационар. Как правило, средний срок поступления пациента с инсультом в неврологическое отделение составляет 12-16 часов. Больной либо не сразу вызывает скорую помощь, либо просто не может этого сделать самостоятельно. Ведь при инсульте могут нарушаться движения - и человек не в состоянии подойти к телефону. Если же нарушена речь, то больной не может позвонить и сказать, что заболел. Но даже если пациента в кратчайшие сроки доставят в стационар, то там возникает целая цепочка организационных проблем: нужно выполнить лабораторную диагностику, неврологический осмотр, компьютерную томографию головного мозга, чтобы выяснить форму инсульта (ишемия и кровоизлияние требуют противоположных подходов в лечении). Нередко необходимо провести ангиографию для оценки состояния сосудов мозга

Как это происходит на практике? Пациент попадает в стационар, проходит строго алгоритмизированный комплекс обследований, где выявляется, что у него ишемический инсульт. Ему выполняют системный тромболизис - вводят тромболитический препарат в вену. Не помогает. Следующий этап - селективный интраартериальный тромболизис - введение препарата непосредственно в тромб. (А это уже достаточно сложная внутрисосудистая операция). Если и это не помогает, тромб удаляют механически. В результате кровоток восстановлен, но это не означает, что пациент поправился. И даже не означает, что он выживет. Если восстановление кровотока произошло хотя и в пределах терапевтического окна, но поздно - на 5-6-м часу, то у 20 % пациентов ишемический инсульт сменяется гемморагическим.

Тем не менее, если сравнить результаты такого интенсивного курса лечения и традиционной консервативной терапии, то оказывается, что преимущества в агрессивном подходе есть. Выживаемость пациентов увеличивается на 20 %. Более того, качество жизни выживших больных оказывается выше, чем качество жизни больных, которые выжили при традиционном лечении инсульта.

Главный нейрохирург МО РФ,
начальник кафедры и клиники нейрохирургии
ВМедА им. С. М. Кирова полковник мед. службы к. м. н. Дмитрий Владимирович Свистов