Применение комбинированных гормональных контрацептивов

Интенсивное развитие общества, изменение жизненного ритма и деловой активности людей, несомненно, сказываются на их здоровье. Современная женщина находится под различным внешним (рост социальной активности, стрессы, неблагоприятная экология) и внутренним (циклические гормональные перестройки, небольшое количество родов, непродолжительный период грудного вскармливания, перенесенные аборты, уменьшение среднего возраста наступления первого менструального цикла до 12 лет, увеличение количества овуляций почти в три раза - 350-450 в течение жизни, позднее наступление менопаузы) влиянием. Это привело к увеличению ряда заболеваний у женщин возрастных групп. Чем интенсивнее эти воздействия, тем большая вероятность, что женщина столкнется с целым рядом гинекологических и соматических проблем. Именно поэтому чрезвычайно актуален вопрос, связанный с состоянием репродуктивного здоровья семьи.

Решение данной проблемы, в первую очередь, заключается в помощи и коррекции гормональных изменений в процессе жизни женщины с учетом физиологических изменений в организме, начиная с детского возраста.

Функция половых органов женщины наиболее ярко подвержена возрастным изменениям. Периоды жизни женщины определяются состоянием ее половой системы. На основании биологических особенностей женского организма различают следующие периоды жизни женщины: пубертатный период (период полового созревания девушки), репродуктивный, пременопаузальный (угасание репродуктивной функции) и постменопаузальный (период угасания гормональной функции). В течение всей жизни женщины требуется сопровождение и помощь в решении проблем, соответствующих возрастному этапу.

В этой статье мы будем рассматривать выбор контрацептивных препаратов с целью планирования семьи, профилактики абортов и использование терапевтических (полезных) эффектов этих препаратов в разные возрастные периоды жизни женщины, с учетом их конституциональных особенностей, фенотипа - внешнего вида женщины.

Что молодые женщины ожидают от современных контрацептивов?

·         Контрацептивная эффективность;

·         хорошая переносимость;

·         улучшение общего самочувствия;

·         простота применения;

·         отсутствие повышения веса;

·         профилактика дисменореи (нарушений менструального цикла);

·         профилактика мастодинии (болезненных ощущений в молочных железах);

·         профилактика предменструального синдрома;

·         положительное влияние на кожу, себорею и вульгарные угри;

·         хороший контроль цикла (нет кровотечений, нет межменструальных кровянистых выделений).

Особенностями молодого возраста (15-20 лет) женщины являются:

·         умеренная насыщенность эстрогенами (женскими половыми гормонами);

·         высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней (матки, влагалищного эпителия, кожи, волос, центральной нервной системы);

·         относительный дефицит прогестерона;

·         преобладание мужских половых гормонов - андрогенов.

Поэтому в этом возрасте препаратами выбора среди гормональных комбинированных  контрацептивов будут препараты с низким содержанием гормонов (15-20 мкг этинилэстрадиола). Такие препараты называются микродозированными. Вторым их компонентом являются гестагены с эффектом, приближающимся к натуральному гормону. Так как в этом возрасте могут преобладать мужские гормоны, контрацептивный препарат должен иметь антиандрогенный эффект.

Согласно рекомендациям ВОЗ, существуют четкие критерии, кому в первую очередь необходимо рекомендовать микродозированные комбинированные контрацептивы. Это - подростки, женщины в возрасте до 20 лет, а также женщины любого возраста, ранее не принимавшие комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Этой категории лиц необходимы минимальные эстрогеновые нагрузки.

Рассмотрим применение препаратов на примере КОК производства компании «Гедеон Рихтер». Эти препараты разнообразны по составу, поэтому их удобно подобрать для каждой женщины индивидуально. Они доступны по цене, и одно из их главных преимуществ - минимальные гормональные нагрузки на цикл приема.

Это современные контрацептивы, которые содержат прогестины последнего, третьего поколения. Основные их комбинации: Новинет (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела), Линдинет 20 (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена).

Среди препаратов других фармакологических компаний - Джес (Bayer Schering Pharma) - микродозированный комбинированный контрацептив с инновационным составом (3 мг прогестина дроспиренона в сочетании с низкой дозой - 20 мкг -  эстрогена этинилэстрадиола) и оригинальной схемой приема: препарат принимается в режиме 24 + 4, то есть 24 дня приема активных гормональных таблеток плюс 4 дня приема плацебо.

Благодаря содержанию в препарате дроспиренона в организме не задерживается жидкость, поэтому не развиваются такие симптомы, как отечность, увеличение массы тела, вздутие живота, нагрубание молочных желез.

Антиандрогенные свойства дроспиренона обеспечивают положительное влияние на кожу, благодаря чему уменьшается активность сальных желез и, как следствие, достигается лечебный эффект при акне.

Джес® также обладает лечебным эффектом в отношении эмоциональных и физических симптомов предменструального периода, включая наиболее тяжелые их проявления - предменструальные дистрофические расстройства.

Кроме таблеток можно предложить и другие способы поступления гормонов в организм - это трансдермальный (через кожу) путь и влагалищный способ введения.

Контрацептивный пластырь «Евра» - контрацептивное средство для трансдермального применения. «Евра» представляет собой тонкий пластырь с площадью контактной поверхности 20 см² и состоит из трех слоев. Средний слой содержит гормоны норэлгестромин и этинилэстрадиол, которые являются действующим веществом пластыря. Пластырь Евра ежедневно доставляет в кровоток 150 мкг норэлгестромина и 20 мкг этинилэстрадиола. Режим применения за один цикл включает последовательное использование трех пластырей, каждого в течение недели с последующим недельным перерывом.

Трансдермальный способ введения действующих веществ исключает эффект их первичного прохождения через печень, обеспечивает равномерную концентрацию препарата в плазме крови в течение суток. Дополнительным преимуществом трансдермального введения является отсутствие зависимости концентрации препарата и соответственно его эффективности от наличия расстройств желудочно-кишечного тракта.

 «Нова-Ринг» - гормональный контрацептив в виде кольца, предназначенного для введения во влагалище. Оболочка кольца состоит из гипоаллергенного материала. Сложная система мембран «Нова-Ринга» обеспечивает ежедневное выделение гормонов - 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела. Пусковым моментом для выделения гормонов является изменение градиента концентраций при введении кольца во влагалище. В течение одного менструального цикла используется одно кольцо, которое находится во влагалище в течение трех недель, затем оно удаляется и делается недельный перерыв. После семидневного перерыва вводится следующее кольцо. Основными преимуществами метода являются пролонгированный эффект (одно кольцо используется в течение трех недель) и минимальное системное влияние на организм, связанное с влагалищным способом введения препарата и низкими дозами входящих в него гормональных компонентов.

Стабильный уровень гормонов в сыворотке при применении «Нова-Ринга» обеспечивает хороший контроль цикла, т. е. низкую частоту мажущих выделений и кровотечений прорыва. Низкие дозы эстрогенного и прогестагенного компонента, отсутствие суточных колебаний их уровня и первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт определяют хорошую переносимость этого метода.

Следующий период жизни женщин - репродуктивный, или период половой зрелости.
В этом возрасте все органы и системы женского организма достигают функциональной зрелости и организм способен осуществлять детородную функцию, что является высшей жизненной потребностью женщины. Этот период занимает около 30 лет, но самые благоприятные годы для решения репродуктивных задач - 21-35 лет.

Особенности периода:

репродуктивные планы в стадии реализации;

высокая фертильность (способность к зачатию).

Женщина находится в расцвете сил, и выбор контрацептивных препаратов в этот период широк... Высокая фертильность диктует необходимость выбора метода с самой высокой контрацептивной надежностью - КОК, внутриматочная контрацепция.

Этот возрастной период благоприятен к назначению контрацептивов, но не все препараты переносятся одинаково хорошо. Обоснованно назначение Линдинета благодаря меньшему количеству побочных эффектов, связанных с задержкой жидкости (отеки, прибавка массы тела) и стабильной концентрацией в крови.

Препарат этой же фармакологической компании - Регулон (30 мкг этинилэстрадиола, 150 мкг дезогестрела). Подход к подбору КОК зависит от конституциональных особенностей: если у женщин фенотип с преобладанием эстрогенов предпочтителен Линдинет 20, при фенотипе с преобладанием андрогенов - Регулон.

В этом возрасте можно предложить комбинированный оральный контрацептив Ярина (30 мкг этинилэстрадиола, 3 мг дроспиренона). Отличительной его особенностью является то, что гестагенный компонент представлен дроспиреноном. По своим свойствам это вещество максимально приближено к натуральному прогестерону. Благодаря антиминералкортикоидной активности дроспиренон препятствует задержке натрия и жидкости в организме, что приводит к уменьшению массы тела, отсутствию болезненности молочных желез при приеме Ярины. Было доказано, что применение препарата Ярина в течение 9 циклов уменьшает степень выраженности себореи и акне на 60 %.

Следует отметить и позитивное влияние Ярины на симптоматику предменструального синдрома (ПМС). Считается, что 95 % женщин репродуктивного возраста в той или иной степени испытывают симптомы этого заболевания, такие как отечность, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головная боль, повышение аппетита, изменение настроения с наклонностью к депрессии, дисфории, возникающие за несколько дней до менструации. Сегодня наиболее распространенной терапевтической тактикой в такой ситуации является назначение комбинированных контрацептивов. Эффективность применения орального контрацептива Ярина при ПМС доказана в многочисленных клинических исследованиях. Его прием оказывает позитивное влияние как на соматические, так и на психоэмоциональные симптомы ПМС, а также на качество жизни пациенток. Применение Ярины может быть обосновано у женщин, у которых при приеме комбинированных контрацептивов увеличивается масса тела или повышается артериальное давление, а также требующих терапии в связи с предменструальным синдромом, угревой болезнью, легкой артериальной гипертензией или «идиопатическими отеками».

Также в этом возрасте можно использовать левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему (ЛНГ ВМС) «Мирена». «Мирена» является высокоэффективным средством для пролонгированной (в течение 5 лет) обратимой контрацепции, сочетающим преимущества внутриматочного и гормонального методов предохранения от беременности. В основе контрацептивных и терапевтических эффектов ЛНГ ВМС лежит местное воздействие левоноргестрела на ткани-мишени: эндометрий и слизистую цервикального канала. В связи с низкой концентрацией левоноргестрела в крови при использовании ЛНГ ВМС не происходит изменений гормональной функции яичников и наблюдается низкая частота системных побочных эффектов. После удаления ЛНГ ВМС в течение первого месяца восстанавливается менструальный цикл, а восстановление фертильности происходит так же быстро, как и после удаления медьсодержащих ВМС.

Следующая возрастная группа женщин старше 35 лет - поздний репродуктивный возраст.
Особенностями этого возраста являются относительно высокая фертильность, наличие генитальной и экстрагенитальной патологии, относительно высокий риск патологического разрастания ткани в гормонально-зависимых органах (функциональные кисты в яичниках, миома и эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии). Соответственно, требования к контрацептивам - высокая надежность, лечебный эффект, минимальный риск метаболических нарушений.

Минимальная доза этинилэстрадиола, высокая селективность дезогестрела обеспечивают метаболическую нейтральность препарата Новинет, что необходимо для женщин старше 35 лет. Гестаген с высоким индексом селективности, а значит связывающийся только с гестагеновыми рецепторами, дает минимальный риск метаболических нарушений.

Внутриматочное введение ЛНГ ВМС «Мирена» оказывает выраженный антипролиферативный эффект (подавляющий разрастание ткани) на эндометрий, что определяет терапевтическое действие системы в следующих случаях: анемии, связанной с избыточной менструальной кровопотерей, дисменореи, эндометриоза.

В многочисленных исследованиях была показана высокая терапевтическая эффективность ЛНГ ВМС для лечения идиопатической гиперполименореи. Применение ЛНГ ВМС имеет дополнительные преимущества для женщин с хронической железодефицитной анемией, возникающей на фоне избыточной менструальной кровопотери.

Таким образом, применение гормональных препаратов с учетом возраста и конституциональных особенностей женщин, категорий приемлемости позволяет снизить частоту побочных реакций и осложнений, а также провести коррекцию нарушений менструального цикла и добиться максимального лечебного эффекта.

Средства гормональной контрацепции обладают наиболее широким спектром положительных неконтрацептивных эффектов. При длительном приеме препаратов снижается относительный риск развития рака эндометрия, доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндометриоза. Чем дольше женщина принимает таблетки, тем она лучше защищена от развития этих заболеваний. Использование гормональных контрацептивов предохраняет женщину от возникновения острых воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности. Кроме профилактического эффекта, эти препараты имеют лечебное действие при анемии, предменструальном синдроме, дисфункциональных маточных кровотечениях.

Заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии
Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
проф., д. м. н. Нина Александровна Татарова