Инсульт является одной из наиболее серьезных проблем современного общества во всем мире, но для нашей страны она особенно актуально, и прежде всего проблема инсультов остра для нашего города. Петербург занимает первое место в мире по частоте инсультов и второе - по смертности от них. Так, частота развития инсультов в странах Западной Европы и США составляет в среднем 200 человек на 100 000 населения в год, в крупных городах России этот показатель колеблется от 300 до 400, а в нашем городе равняется 520-530. Еще более катастрофическая ситуация складывается с инвалидизацией после инсульта. В европейских странах уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта составляет 25-30 %, в нашей стране данный показатель равен 75-80 %, то есть 75-80 % перенесших инсульт пациентов через год остаются глубокими инвалидами.
Можно выделить несколько причин высокой частоты инсультов именно в Петербурге. Во-первых, географически-метеорологические условия. Так, Петербург находится в зоне выраженной геомагнитной аномалии, которая влияет на распространенность не только сосудистых заболеваний головного мозга, но других неврологических заболеваний, например рассеянного склероза. Кроме того, в нашем городе в течение суток наблюдаются значительные колебания атмосферного давления. Если в других городах атмосферное давление в течение суток изменяется на 3-4 мм, и считается, что данное колебание значительно, то в Санкт-Петербурге давление может меняться в течение суток на 10-12 мм. Именно в этот момент и происходит большое количество сосудистых катастроф. К сожалению, на данные причины мы повлиять не можем. Но существует и вторая группа причин, связанных с человеческим фактором, контролировать которые можно и нужно. Это безответственное отношение людей, к сожалению, потенциальных пациентов, к своему здоровью, а также низкий уровень профилактики сосудистых заболеваний, которую прежде всего должны осуществлять врачи поликлиник, но им физически не хватает на это времени.
Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения. Выделяют два основных типа инсультов. Первый - ишемический, или инфаркт головного мозга, когда вследствие различных причин, чаще всего тромбоза или эмболии, происходит закупорка сосудов и определенный участок головного мозга в течение некоторого промежутка времени не кровоснабжается и соответственно не получает необходимые для полноценной деятельности головного мозга питательные вещества. И второй - геморрагический инсульт - разрыв сосуда головного мозга, вследствие чего происходит механическое повреждение тканей мозга излившейся кровью.
Выделяют факторы риска и так называемые патоморфологические причины инсульта. Все факторы риска достаточно условно можно разделить на три большие группы: физиологические, эндогенные патологические и поведенческие. К физиологическим относятся пол, возраст и раса. Чаще инсультом страдают женщины, что в немалой степени связано с тем, что мужчины нередко не доживают до возраста, когда возникает инсульт. Среди женщин наиболее уязвима самая старшая возрастная группа - 75-80 лет и старше, а среди мужчин - 50-59, 60-69 лет. Если говорить о расовых особенностях, то, по данным ВОЗ, наиболее подвержены инсультам люди черной расы, затем - желтой и на последнем месте - белой. Таким образом, учитывая вышеупомянутые цифры частоты инсульта в Петербурге, можно сказать, что наш город является самым «черным» городом в мире в плане распространенности сосудистых заболеваний головного мозга.
Вторая большая группа факторов риска - эндогенные патологические факторы, это те заболевания, вследствие которых и на фоне которых может развиваться инсульт. Прежде всего это гипертоническая болезнь, поэтому, безусловно, необходимы контроль артериального давления и своевременная адекватная и регулярная гипотензивная терапия. Эндогенными патологическими факторами риска являются сердечные заболевания. Мерцательная аритмия, пороки сердца, искусственные клапаны сердца могут приводить к тромбоэмболии сосудов головного мозга, вследствие чего развивается ишемический инсульт. Способствуют развитию инсульта и ряд иных заболеваний: сахарный диабет, нарушения свертывающей системы крови и некоторые другие.
Третья группа факторов риска - поведенческие факторы, на распространенность которых мы можем достаточно активно влиять. К ним в первую очередь относятся курение и злоупотребление алкоголем, а также диетические особенности, среди которых прежде всего следует выделить злоупотребление солью. Для профилактики как инсультов, так и инфарктов миокарда рекомендуется употреблять не более 3 г соли ежесуточно. К поведенческим факторам относится и применение оральных контрацептивов, особенно в сочетании с курением. Дело в том, что данные препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на свертывающую систему крови, и у женщин, их принимающих, особенно при наличии сопутствующих поражений артерий шеи и головы, повышается риск развития сосудистых заболеваний головного мозга.
Как мы уже сказали, выделяют также патоморфологические причины инсультов -те заболевания, которые могут являться непосредственной причиной развития инсультов. К ним относятся те же факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечные заболевания, а также атеросклероз, извитость сосудов, питающих головной мозг, васкулиты, травматическое расслоение сосудов, кровоснабжающих мозг, возникающее чаще всего при ДТП или занятиях спортом.
В лечении инсультов очень важна реабилитация. Инсульт - это очень и очень тяжелое нарушение различных функций, восстановление которых требует длительного времени, больших физических, моральных, психоэмоциональных сил как самого пациента, так и в не меньшей степени его близких. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к необратимым анатомическим и функциональным изменениям, и в таком случае человек останется глубоким инвалидом.
Восстановление после инсульта аналогично процессам, происходящим при развитии ребенка в первые месяцы и годы жизни. Пациент учится жить заново: координировать движения, садиться, вставать, ходить; одновременно формируются социальные и бытовые навыки: он учится разговаривать, самостоятельно есть, одеваться, умываться, осваивает различные бытовые аппараты и приборы, обживает пространство квартиры. И как ребенку, ему крайне важна постоянная физическая и моральная поддержка, любовь и забота.
Пациентам после инсульта необходимо гармоничное сочетание различных видов реабилитации, что мы и пытаемся осуществить в нашем реабилитационном центре, используя различные методы и техники физической, нейропсихологической, медикаментозной и психотерапевтической реабилитации.
Так, мы используем различные психотерапевтические методики, которые наиболее эффективны именно у пациентов, перенесших инсульт. Кроме того, мы создали специальный психоэмоциональный комплекс - ПЭК на благо человека, основанный на различных принципах коррекции психоэмоциональных нарушений. Одним из основных принципов является так называемый принцип восьми психоэмоциональных сил, к которым относятся следующие.
Первая сила - сила концентрации. Суть ее состоит в том, что человек в любой момент может остановить собственные бесполезные, зачастую вредные для себя и своего состояния размышления. Вторая сила - сила терпения, обладание ею позволяет избавиться от раздражения и недовольства. Третья сила - сила приятия; ее девиз - все что было, то прошло, будущее ясно и прекрасно. Четвертая сила - сила разрешения или решения - дает человеку способность адекватно оценивать любую ситуацию, чтобы грамотно действовать в ее рамках. Пятая сила - сила преодоления препятствий; обладая ею, человек понимает, что то, что он считал препятствием, вовсе не является таковым, а представляет собой лишь ступень к достижению определенной цели и осуществлению намеченного. При отсутствии этой силы человек становится зависим от внешних обстоятельств. Шеста сила - сила сотрудничества - это сила преодоления собственного эго. Мы должны понимать, что ни с кем не соперничаем, а напротив, со всеми сотрудничаем и, помогая другим, помогаем прежде всего себе. Седьмая сила - сила отличия - отражает способность человека отличить истинное от ложного. И, наконец, восьмая сила - сила переключения или отключения - позволяет абстрагироваться и стать сторонним наблюдателем жизненных сцен. Девиз данной силы гласит: люди, чаще смотрите на себя и окружающий вас мир сверху, и придет к вам удовлетворенность жизнью. Эта сила наряду с силой терпения позволяет не терять присутствия духа в сложных ситуациях.
Принцип восьми психоэмоциональных сил применим не только к пациентам после инсульта. Всем бы нам жилось намного легче, если бы мы обладали этими силами, и особенно силой терпения и силой переключения. Но ПЭК особенно важен для наших больных, поскольку психоэмоциональное состояние человека после инсульта претерпевает выраженные изменения. У него становится иное, депрессивное мироощущение, снижается психическая активность, возникает эмоциональная неустойчивость. Родственникам необходимо понимать, что психоэмоциональные нарушения, изменения поведения зачастую вызваны органическим поражением головного мозга, и не раздражаться на больного человека. Если родные выражают уверенность в его выздоровлении, то и пациент с большим оптимизмом смотрит в будущее, и восстановление идет значительно успешнее.
Некоторые считают, что у больных пожилого возраста восстановление после инсульта идет намного тяжелее. Но возраст не является определяющим фактором восстановления пациентов, перенесших инсульт. Безусловно, у более молодых пациентов реабилитационный потенциал выше и соответственно реабилитационный прогноз оптимистичнее, но по значимости возраст, на мой взгляд, не входит даже в первую тройку факторов, определяющих эффективность и успешность реабилитации. Наиболее значимо своевременное начало восстановительного лечения.
К сожалению, ранее было распространено мнение, что после инсульта пациент должен соблюдать строгий постельный режим в течение двух-трех и более недель. К счастью, в настоящее время от этой пагубной тактики отказались. Мы рекомендуем начинать восстановительное лечение уже с первого дня заболевания, на третьи сутки необходимо сажать пациента, на пятые-седьмые - вертикализировать.
И конечно, важен настрой пациента. Помимо физических, больной испытывает и нравственные страдания. Он тягостно переживает отказ от привычного образа жизни, у него появляется страх стать обузой для родственников, остаться беспомощным инвалидом, а также неизбывная тоска от изолированности, обездвиженности и одиночества. Особенно это касается активных людей, которые до инсульта отличались свободолюбием, независимостью, которые привыкли все проблемы решать самостоятельно. Все это может способствовать депрессии, потере интереса к жизни и, что самое ужасное, неверию в свое выздоровление и восстановление, что, в свою очередь, приводит к нежеланию лечиться. А, как мы знаем, одним из основных сдерживающих факторов на пути к адекватному восстановлению является потеря мотивации к лечению. Поэтому и родственники, и специалисты должны постоянно отмечать даже минимальные успехи пациента, ведь он сам может и не заметить, что у него, например, появились шевеления пальцев руки или ноги. Необходимо обязательно отметить данный факт и тем самым показать пациенту, что процесс восстановления все-таки происходит.
Важно убедить больного в том, что он станет социально адаптированным и вернется к привычной жизни. Кроме того, пациенту, особенно обездвиженному, необходимо общение и контакт с внешним миром. Информационная, стимулирующая мышление связь с внешним миром так же необходима, как пища и воздух. Крайне важно, чтобы родственники все это понимали.
Только при таких условиях можно реабилитировать человека независимо от возраста. Нередко приходится слышать как от пациентов и их родственников, так и, к сожалению, от специалистов, что пожилой и преклонный возраст при восстановлении пациентов, перенесших инсульт, - это приговор. В действительности это совсем не так. Мы не видим существенных различий в отношении восстановления после инсульта в возрастном аспекте и одинаково стараемся помочь и 40-летним и 80-летним пациентам.
Заведующий отделением неврологической реабилитации
городской больницы № 38 обладатель премии «Лучший врач России»,
д. м. н. Виталий Владимирович Ковальчук
Можно выделить несколько причин высокой частоты инсультов именно в Петербурге. Во-первых, географически-метеорологические условия. Так, Петербург находится в зоне выраженной геомагнитной аномалии, которая влияет на распространенность не только сосудистых заболеваний головного мозга, но других неврологических заболеваний, например рассеянного склероза. Кроме того, в нашем городе в течение суток наблюдаются значительные колебания атмосферного давления. Если в других городах атмосферное давление в течение суток изменяется на 3-4 мм, и считается, что данное колебание значительно, то в Санкт-Петербурге давление может меняться в течение суток на 10-12 мм. Именно в этот момент и происходит большое количество сосудистых катастроф. К сожалению, на данные причины мы повлиять не можем. Но существует и вторая группа причин, связанных с человеческим фактором, контролировать которые можно и нужно. Это безответственное отношение людей, к сожалению, потенциальных пациентов, к своему здоровью, а также низкий уровень профилактики сосудистых заболеваний, которую прежде всего должны осуществлять врачи поликлиник, но им физически не хватает на это времени.
Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения. Выделяют два основных типа инсультов. Первый - ишемический, или инфаркт головного мозга, когда вследствие различных причин, чаще всего тромбоза или эмболии, происходит закупорка сосудов и определенный участок головного мозга в течение некоторого промежутка времени не кровоснабжается и соответственно не получает необходимые для полноценной деятельности головного мозга питательные вещества. И второй - геморрагический инсульт - разрыв сосуда головного мозга, вследствие чего происходит механическое повреждение тканей мозга излившейся кровью.
Выделяют факторы риска и так называемые патоморфологические причины инсульта. Все факторы риска достаточно условно можно разделить на три большие группы: физиологические, эндогенные патологические и поведенческие. К физиологическим относятся пол, возраст и раса. Чаще инсультом страдают женщины, что в немалой степени связано с тем, что мужчины нередко не доживают до возраста, когда возникает инсульт. Среди женщин наиболее уязвима самая старшая возрастная группа - 75-80 лет и старше, а среди мужчин - 50-59, 60-69 лет. Если говорить о расовых особенностях, то, по данным ВОЗ, наиболее подвержены инсультам люди черной расы, затем - желтой и на последнем месте - белой. Таким образом, учитывая вышеупомянутые цифры частоты инсульта в Петербурге, можно сказать, что наш город является самым «черным» городом в мире в плане распространенности сосудистых заболеваний головного мозга.
Вторая большая группа факторов риска - эндогенные патологические факторы, это те заболевания, вследствие которых и на фоне которых может развиваться инсульт. Прежде всего это гипертоническая болезнь, поэтому, безусловно, необходимы контроль артериального давления и своевременная адекватная и регулярная гипотензивная терапия. Эндогенными патологическими факторами риска являются сердечные заболевания. Мерцательная аритмия, пороки сердца, искусственные клапаны сердца могут приводить к тромбоэмболии сосудов головного мозга, вследствие чего развивается ишемический инсульт. Способствуют развитию инсульта и ряд иных заболеваний: сахарный диабет, нарушения свертывающей системы крови и некоторые другие.
Третья группа факторов риска - поведенческие факторы, на распространенность которых мы можем достаточно активно влиять. К ним в первую очередь относятся курение и злоупотребление алкоголем, а также диетические особенности, среди которых прежде всего следует выделить злоупотребление солью. Для профилактики как инсультов, так и инфарктов миокарда рекомендуется употреблять не более 3 г соли ежесуточно. К поведенческим факторам относится и применение оральных контрацептивов, особенно в сочетании с курением. Дело в том, что данные препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на свертывающую систему крови, и у женщин, их принимающих, особенно при наличии сопутствующих поражений артерий шеи и головы, повышается риск развития сосудистых заболеваний головного мозга.
Как мы уже сказали, выделяют также патоморфологические причины инсультов -те заболевания, которые могут являться непосредственной причиной развития инсультов. К ним относятся те же факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечные заболевания, а также атеросклероз, извитость сосудов, питающих головной мозг, васкулиты, травматическое расслоение сосудов, кровоснабжающих мозг, возникающее чаще всего при ДТП или занятиях спортом.
В лечении инсультов очень важна реабилитация. Инсульт - это очень и очень тяжелое нарушение различных функций, восстановление которых требует длительного времени, больших физических, моральных, психоэмоциональных сил как самого пациента, так и в не меньшей степени его близких. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к необратимым анатомическим и функциональным изменениям, и в таком случае человек останется глубоким инвалидом.
Восстановление после инсульта аналогично процессам, происходящим при развитии ребенка в первые месяцы и годы жизни. Пациент учится жить заново: координировать движения, садиться, вставать, ходить; одновременно формируются социальные и бытовые навыки: он учится разговаривать, самостоятельно есть, одеваться, умываться, осваивает различные бытовые аппараты и приборы, обживает пространство квартиры. И как ребенку, ему крайне важна постоянная физическая и моральная поддержка, любовь и забота.
Пациентам после инсульта необходимо гармоничное сочетание различных видов реабилитации, что мы и пытаемся осуществить в нашем реабилитационном центре, используя различные методы и техники физической, нейропсихологической, медикаментозной и психотерапевтической реабилитации.
Так, мы используем различные психотерапевтические методики, которые наиболее эффективны именно у пациентов, перенесших инсульт. Кроме того, мы создали специальный психоэмоциональный комплекс - ПЭК на благо человека, основанный на различных принципах коррекции психоэмоциональных нарушений. Одним из основных принципов является так называемый принцип восьми психоэмоциональных сил, к которым относятся следующие.
Первая сила - сила концентрации. Суть ее состоит в том, что человек в любой момент может остановить собственные бесполезные, зачастую вредные для себя и своего состояния размышления. Вторая сила - сила терпения, обладание ею позволяет избавиться от раздражения и недовольства. Третья сила - сила приятия; ее девиз - все что было, то прошло, будущее ясно и прекрасно. Четвертая сила - сила разрешения или решения - дает человеку способность адекватно оценивать любую ситуацию, чтобы грамотно действовать в ее рамках. Пятая сила - сила преодоления препятствий; обладая ею, человек понимает, что то, что он считал препятствием, вовсе не является таковым, а представляет собой лишь ступень к достижению определенной цели и осуществлению намеченного. При отсутствии этой силы человек становится зависим от внешних обстоятельств. Шеста сила - сила сотрудничества - это сила преодоления собственного эго. Мы должны понимать, что ни с кем не соперничаем, а напротив, со всеми сотрудничаем и, помогая другим, помогаем прежде всего себе. Седьмая сила - сила отличия - отражает способность человека отличить истинное от ложного. И, наконец, восьмая сила - сила переключения или отключения - позволяет абстрагироваться и стать сторонним наблюдателем жизненных сцен. Девиз данной силы гласит: люди, чаще смотрите на себя и окружающий вас мир сверху, и придет к вам удовлетворенность жизнью. Эта сила наряду с силой терпения позволяет не терять присутствия духа в сложных ситуациях.
Принцип восьми психоэмоциональных сил применим не только к пациентам после инсульта. Всем бы нам жилось намного легче, если бы мы обладали этими силами, и особенно силой терпения и силой переключения. Но ПЭК особенно важен для наших больных, поскольку психоэмоциональное состояние человека после инсульта претерпевает выраженные изменения. У него становится иное, депрессивное мироощущение, снижается психическая активность, возникает эмоциональная неустойчивость. Родственникам необходимо понимать, что психоэмоциональные нарушения, изменения поведения зачастую вызваны органическим поражением головного мозга, и не раздражаться на больного человека. Если родные выражают уверенность в его выздоровлении, то и пациент с большим оптимизмом смотрит в будущее, и восстановление идет значительно успешнее.
Некоторые считают, что у больных пожилого возраста восстановление после инсульта идет намного тяжелее. Но возраст не является определяющим фактором восстановления пациентов, перенесших инсульт. Безусловно, у более молодых пациентов реабилитационный потенциал выше и соответственно реабилитационный прогноз оптимистичнее, но по значимости возраст, на мой взгляд, не входит даже в первую тройку факторов, определяющих эффективность и успешность реабилитации. Наиболее значимо своевременное начало восстановительного лечения.
К сожалению, ранее было распространено мнение, что после инсульта пациент должен соблюдать строгий постельный режим в течение двух-трех и более недель. К счастью, в настоящее время от этой пагубной тактики отказались. Мы рекомендуем начинать восстановительное лечение уже с первого дня заболевания, на третьи сутки необходимо сажать пациента, на пятые-седьмые - вертикализировать.
И конечно, важен настрой пациента. Помимо физических, больной испытывает и нравственные страдания. Он тягостно переживает отказ от привычного образа жизни, у него появляется страх стать обузой для родственников, остаться беспомощным инвалидом, а также неизбывная тоска от изолированности, обездвиженности и одиночества. Особенно это касается активных людей, которые до инсульта отличались свободолюбием, независимостью, которые привыкли все проблемы решать самостоятельно. Все это может способствовать депрессии, потере интереса к жизни и, что самое ужасное, неверию в свое выздоровление и восстановление, что, в свою очередь, приводит к нежеланию лечиться. А, как мы знаем, одним из основных сдерживающих факторов на пути к адекватному восстановлению является потеря мотивации к лечению. Поэтому и родственники, и специалисты должны постоянно отмечать даже минимальные успехи пациента, ведь он сам может и не заметить, что у него, например, появились шевеления пальцев руки или ноги. Необходимо обязательно отметить данный факт и тем самым показать пациенту, что процесс восстановления все-таки происходит.
Важно убедить больного в том, что он станет социально адаптированным и вернется к привычной жизни. Кроме того, пациенту, особенно обездвиженному, необходимо общение и контакт с внешним миром. Информационная, стимулирующая мышление связь с внешним миром так же необходима, как пища и воздух. Крайне важно, чтобы родственники все это понимали.
Только при таких условиях можно реабилитировать человека независимо от возраста. Нередко приходится слышать как от пациентов и их родственников, так и, к сожалению, от специалистов, что пожилой и преклонный возраст при восстановлении пациентов, перенесших инсульт, - это приговор. В действительности это совсем не так. Мы не видим существенных различий в отношении восстановления после инсульта в возрастном аспекте и одинаково стараемся помочь и 40-летним и 80-летним пациентам.
Заведующий отделением неврологической реабилитации
городской больницы № 38 обладатель премии «Лучший врач России»,
д. м. н. Виталий Владимирович Ковальчук