Все чаще в повседневном обиходе мы слышим аббревиатуру «ДМС»: перед окошком в регистратуре медицинского центра, в палате больницы, где навещаем родных, даже на скамейке в сквере, где гуляем с детьми. По неофициальным данным, около 18 % жителей Санкт-Петербурга пользуются услугами добровольного медицинского страхования (ДМС). В последние два года именно ДМС имеет преимущественный рост среди других видов добровольного страхования. Так что же такое ДМС, и с чем связано столь бурное его развитие – в этом и попробуем разобраться.
Добровольное медицинское страхование – вид страхования, при котором страхуются затраты на медицинскую помощь при обращении в хозрасчетные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Страховыми случаями при обращении в ЛПУ являются острые и хронические заболевания, отравления и травмы. По ДМС возможно страхование расходов, предполагаемых на дородовое ведение, ведение родов, а также на профилактические и лечебные мероприятия для детей с рождения и до совершеннолетия.
Рассмотрим случай острого заболевания. Для обращения за медицинской помощью, например, при ангине мы можем использовать три пути.
Путь первый: обращение в поликлинику по месту жительства по полису обязательного медицинского страхования (ОМС).
Путь второй: обращение в районную поликлинику или любой хозрасчетный медицинский центр платно.
И третий путь: получение медицинской помощи в хозрасчетных медицинских учреждениях по полису ДМС.
Как правило, в хозрасчетных лечебных учреждениях предусмотрены отдельные окна в регистратуре, где обслуживают Застрахованных по ДМС. Это связано с тем, что добровольное медицинское страхование предусматривает высокий уровень сервиса, а, следовательно, сокращение до минимума различных очередей.
Итак, при остром заболевании Застрахованный звонит в круглосуточную медицинскую диспетчерскую службу своей страховой компании и рассказывает о возникших проблемах со здоровьем. Доктор-диспетчер записывает Застрахованного на прием к специалисту в удобное время. Лечебное учреждение определяется самим Застрахованным из списка, приложенного к Договору страхования.
Если доктора нужно вызвать на дом – врач-диспетчер вызов организует.
По какому бы из трех возможных путей (ОМС, платно, ДМС) мы ни обратились за медицинской помощью, порядок обследования и назначения лечения будет очень схож. В чем же отличия? По ОМС имеются рамки, которые ограничивают врача в возможных назначениях, а также неприемлемые сроки исполнения этих назначений (пример: ЯМРТ). При платном обслуживании нет ни рамок, ни сроков, но эта доступность может в ряде случаев привести врача на путь «Будем назначать все возможные обследования всех предполагаемых диагнозов, хуже не будет» (потеря денег и, главное, потеря времени при таком пути очевидны). По ДМС рамки обследования и лечения значительно расширены и обозначены в Программе страхования, также приложенной в обязательном порядке к Договору страхования. В соответствии с Программой все назначенные обследования будут сделаны в кратчайшие сроки, но если смысл и цель обследований будут не ясны, лечащему врачу нужно будет свои назначения мотивированно объяснить врачам-экспертам страховой компании.
Вернемся к нашему примеру. К заболевшему ангиной Застрахованному по ДМС будет вызван через диспетчерский пункт врач на дом. Затем, после снятия остроты процесса, амбулаторно проведены лечебные мероприятия для полного выздоровления, но может встать вопрос и о вызове скорой помощи, и об экстренной госпитализации на ЛОР-отделение стационара. Все это возможно в случае, если риски вызова скорой помощи и госпитализации указаны в Договоре страхования, соответствующие услуги прописаны в Программе страхования, а больницы и станции скорой помощи (хозрасчетные отделения) перечислены в списке ЛПУ.
На каждом этапе организацией оказания медицинской помощи занимается круглосуточная медицинская диспетчерская служба, курированием уровня сервиса и качества и обслуживания – служба врачей-экспертов, контролем правильности выставляемых ЛПУ страховой компании за лечение счетов-фактур – отдел выплат ДМС.
Таким образом, рост привлекательности ДМС обусловлен:
• уверенностью и защищенностью, которую медицинское страхование предоставляет клиенту;
• получением медицинских услуг в условиях повышенного сервиса;
• расширенными возможностями обследования и лечения;
• доступностью в последнее время этого вида страхования для все большего числа жителей города.
Предприятия Санкт-Петербурга, от небольших офисов до крупных заводов, включают ДМС, как приоритетную часть, в пакет дополнительных социальных услуг. Используются налоговые льготы, механизм расширения программ для лучших работников, сохранение кадров за счет возможности страхования по ДМС членов семей сотрудников, включение в программы профилактических и оздоровительных мероприятий. Все это повышает привлекательность работодателя и… быстро и значительно увеличивает количество людей, пользующихся ДМС и знающих о преимуществах медицинского обслуживания по ДМС на собственном опыте.
Все больше в портфеле страховых компаний и Договоров ДМС с физическими лицами. Если при заключении Договора ДМС со страхователем – юридическим лицом основным критерием оценки риска является численность коллектива, то для оценки риска при индивидуальном страховании используются предстраховочный осмотр или предварительное медицинское анкетирование. Стоимость индивидуального страхования значительно превышает стоимость коллективной страховки, но и это не является препятствием для представителей среднего класса, которые предпочитают страховаться семьями, включающими старшее поколение дедушек и бабушек, среднее поколение и детей.
Выбор страховой Программы, «подводные камни» отдельных разделов Договора – это тонкости, в которых трудно разобраться неспециалисту. Тем ни менее, несколько часов сбора и обработки информации по ДМС, предоставляемому в городе разными страховыми компаниями, сторицей окупятся в течение года страхования качественным обслуживанием. Любимая поговорка хороших страховщиков на переговорах по ДМС: «Пока не попробуете обслуживания по ДМС – не с чем сравнить, а когда попробуете – не сможете себе в нем отказать». Наиболее часто встречающиеся вопросы по добровольному медицинскому страхованию на таких переговорах – тема нашей следующей статьи.
