Интервью с врачом-педиатром Натальей Михайловной Богдановой, к. м. н., доцентом кафедры пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
– Наталья Михайловна, у многих молодых мам часто возникают вопросы, связанные с расстройством пищеварения у новорожденных детей. Малыш плачет, кричит, сучит ножками, и складывается такое впечатление, что у него болит животик. С чем это может быть связано и как быть в таких случаях?
– Основной причиной болей в животе у младенцев первых месяцев жизни чаще всего бывает нарушение кишечного микробиоценоза. Дело в том, что малыш рождается «относительно стерильным». «Относительно» – потому что единичные колонии микроорганизмов заселяют желудочно-кишечный тракт будущего ребенка еще в утробе матери, в последний триместр беременности. Основное же обсеменение всех биологических ниш младенца происходит во время родов, при прохождении по родовым путям матери. Поэтому ребенок преимущественно получает ту вагинальную флору, которую имеет мама. Если мама здорова и у нее нет никаких проблем с микрофлорой, то и у малыша будет все благополучно. Если же мама страдает какими-либо заболеваниями пищеварительного или урогенитального тракта, то у нее, как правило, отмечается нарушение нормального видового состава микрофлоры за счет активного роста условно патогенной или даже патогенной флоры, то есть возникает дисбиоз влагалища. Соответственно при рождении малыша естественным (вагинальным) путем его ниши будут заселять не молочнокислые лактобациллы – основные представители родовых путей матери, а условно патогенные или патогенные микроорганизмы. Казалось бы, если мама страдает вагинитом любой этиологии, то рождение ребенка путем операции кесарево сечение не нарушит формирование у него микробиоценоза. Однако это далеко не так. При оперативном родоразрешении у малыша еще в большей степени происходит изменение становления нормального микробиоценоза, поскольку ребенок обсеменяется микрофлорой родильного дома и медицинского персонала, а эта флора для него чужеродна и агрессивна.
Замечено, что у детей, рожденных в результате оперативного родоразрешения, происходит позднее становление нормального микробиоценоза (преобладание бифидо- и лактофлоры), и кишечная микробиота у них представлена малым разнообразием микроорганизмов, причем преимущественно условно патогенными. Обеднение видового состава микроорганизмов кишечника ассоциировано с нарушением моторной функции пищеварительной трубки в виде срыгиваний, неустойчивого стула, запора. Активный рост условно патогенных микроорганизмов сопровождается образованием токсичных газов, которые раздражают болевые рецепторы кишечной стенки и приводят у малышей к выраженным болям в животе (коликам). Условно патогенные микроорганизмы также вызывают воспаление в кишечнике, усиливая болевой синдром и повышая проницаемость для токсинов и аллергенов.
К тому же, очень часто деток, рожденных путем операции кесарево сечение, докармливают молочной смесью. Это обусловлено тем, что становление лактации у таких женщин несколько запаздывает, молозиво появляется спустя несколько дней, и малыш все это время получает, хотя и качественный адаптированный, но «чужеродный» для него по составу продукт, который не способен в полной мере обеспечить новорожденному ребенку адекватную биологическую защиту. Поэтому у детей, которые в родильном доме получили докорм молочной смесью, зачастую отмечается нарушение иммунного ответа, в виде непереносимости некоторых компонентов пищи или аллергии.
Дело в том, что самой природой предусмотрено так, чтобы малыш с первых минут жизни и на протяжении первых 4–6 месяцев получал грудное молоко своей матери, которое гарантирует ему разные виды защиты (иммунологическую, бактериологическую, вирусологическую и др.). На сегодняшний день доказано, что в молоке матери, кроме специфических и неспецифических факторов защиты, присутствуют необходимые малышу микроорганизмы, такие как бифидобактерии и лактобациллы.
Таким образом, если малыш был рожден естественным путем от здоровой матери, а не был извлечен с помощью операции кесарева сечения, сразу был выложен на грудь матери и получил первые капельки молозива с максимальным содержанием факторов защиты, а также бифидобактерий и лактобацилл, то в дальнейшем у такого малыша возникнет меньше проблем со стороны желудочно-кишечного тракта, он будет в меньшей степени подвержен респираторным и кишечным инфекциям, потому что его иммунная система будет укреплена «хорошими» бактериями. Дети, которые попали в «экстремальные» для них условия: имели неблагополучное течение внутриутробного периода, появились на свет неестественным путем (оперативным), были в тяжелом состоянии при рождении, не были приложены к груди матери в первые часы жизни – очень часто имеют проблемы со здоровьем, и в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти нарушения могут быть функциональными или являться симптомами некоторых заболеваний, например пищевой непереносимости или аллергии.
– Скажите, эти симптомы проходят сами или требуют лечения?
– Чаще всего, когда симптомы нарушения пищеварения (срыгивание, колики, метеоризм, запор) носят функциональный характер, они проходят самостоятельно к 4–6 месяцам. Если симптомы нарушения пищеварения обусловлены каким-либо патологическим процессом, то прежде всего необходимо диагностировать заболевание, а затем с учетом поставленного диагноза проводить лечение. Разобраться с характером и причинами таких нарушений должен педиатр.
– Почему у малышей часто развивается аллергия и действительно ли ребенок может перерасти это состояние?
– У деток мы чаще наблюдаем не истинную пищевую аллергию, а именно пищевую непереносимость, и прежде всего белков коровьего молока. В основе пищевой непереносимости, кроме нарушения кишечного микробиоеноза, лежит повышенная проницаемость клеток кишечника и низкая барьерная функция органов пищеварительного тракта. С возрастом, когда барьерная функция кишки «окрепнет», этот механизм уйдет, и часто говорят, что ребенок «перерос» аллергию. Но это не так. Если аллергия истинная, она никуда не уходит. Правда, одна форма аллергии может сменяться другой. Например, атопический дерматит может перерасти в гастроинтестинальную форму или в респираторный аллергоз.
– Как микрофлора кишечника связана с иммунитетом?
– Дело в том, что лимфоидная система (она же иммунная система) распределена по всему организму. Есть центральные органы иммунной системы – тимус, костный мозг и периферические – лимфоузлы, селезенка, лимфоидные скопления (разных размеров), расположенные вдоль кишечника, легких и т. д. Максимальная концентрация (80%) иммунокомпетентных клеток сосредоточено в кишечнике. Наш кишечник – это огромная территория. У взрослого человека длина тонкого кишечника составляет порядка 1,5–2 метров. К тому же ворсинки и крипты – углубления в эпителии – значительно увеличивают площадь кишки. Если взять тонкую кишку и растянуть ее, то площадь ее поверхности будет равна площади футбольного поля.
В лимфоидных скоплениях кишечника расположены Пейеровы бляшки, где находятся Т- и В-зоны, в которых вырабатываются Т- и В-лимфоциты. Лимфоциты имеют рецепторы, которые взаимодействуют с рецепторами микроорганизмов, распознают их и обеспечивают иммунный ответ в зависимости от вида микроорганизма. Например, при взаимодействии лимфоцитов с условно патогенными микроорганизмами возникает воспаление, а при взаимодействии лимфоцитов с бифидобактериями формируется пищевая толерантность, то есть способность воспринимать пищевые антигены как свои и не отвечать развитием аллергии.
Это очень важный механизм, потому что любой продукт, который мы едим, даже самый безопасный, все равно несет в себе антигенность, то есть он чужероден для нашего организма, особенно для детей первых месяцев жизни. Если пищевая толерантность не сформирована, то ответом на попадание пищевого антигена будет развитие аллергической реакции. Толерантность формируется буквально с первых дней жизни малыша. Новорожденный ребенок имеет врожденный иммунитет, а приобретенный – формируется в процессе жизни при встрече с антигенами. Вирусы, бактерии, продукты питания обеспечивают «тренировку» иммунной системы. Для малыша таким «тренировочным» продуктом, причем продуктом, несущим защиту, является грудное молоко.
– Что делать, если у мамы нет грудного молока? Чем кормить малыша?
– Для того чтобы малыш вырос здоровым, необходимо с первых дней его жизни правильно подбирать питание. Очень печально, если ребенок не получает мамино молоко, но отчаиваться не стоит. Сегодня врачи способны подобрать «правильную» смесь, чтобы обеспечить комфортное пищеварение и формирование адекватного иммунного ответа с учетом возраста малыша. Выбор смеси должен производиться по аналогии с составом грудного молока. Хорошо известно, что новорожденные в первые дни жизни получают молозиво, которое существенно отличается от зрелого молока. Поэтому, если возникает такая ситуация, что у мамы затягивается становление лактации, то малыша надо кормить продуктом, который будет максимально приближен по составу к молозиву, а не к зрелому молоку. Это не обычные профилактические смеси, которые можно давать ребенку с месяца, а гипоаллергенные смеси. Во-первых, в них частично расщеплен белок, и это сывороточный белок. Во-вторых, в них снижен уровень молочного сахара – лактозы. У ребенка в первые дни, особенно в первые 3–4 дня, активность фермента лактазы не такая высокая, и если дать малышу хорошую нагрузку лактозой, то у него может развиться клиника транзиторной лактазной недостаточности (вздутие животика, жидкий, пенистый стул). В-третьих, эти смеси обогащены пре- или пробиотиками, что обеспечивает формирование нормальной кишечной микрофлоры и адекватного иммунного ответа.
– С какого возраста можно вводить продукты прикорма?
Продукты прикорма можно вводить в рацион детей с 4–6 месяцев. При более раннем введении у мамы может уменьшиться выработка грудного молока, а у малыша увеличивает риск возникновения расстройства пищеварения и аллергии, так как его кишечник еще не готов к введению какой-либо другой пищи, кроме грудного молока или смеси. При введении первого продукта прикорма позднее 6–6,5 месяцев у ребенка могут развиться дефицитные состояния, такие как железодефицитная анемия. К тому же позднее введение продуктов прикорма затрудняет формирование положительного восприятия ребенком нового вкуса и структуры пищи, а также оптимальное развитие навыков жевания.
Продукты прикормы существенно отличаются и от грудного молока, и от молочной смеси. В первую очередь это продукты более густой консистенции, которые позволяют в малом объеме обеспечить малыша необходимой энергией, а также рядом минеральных соединений и витаминов. В настоящее время практически все продукты прикорма являются продуктами функционального питания, то есть они обогащены про- или пребиотиками. Овощные и фруктовые пюре содержат природные пищевые волокна, что позволяет их отнести также к продуктам функционального питания.
Период введения продуктов прикорма сопровождается снижением числа бифидобактерий в кишечнике у младенца, так как в его рационе появляются новые продукты, способствующие росту других бактерий. Поэтому, когда приходит время вводить первый продукт прикорма, мама должна позаботиться о том, чтобы ее малыш каждый день получал не просто кашу, а кашу, обогащенную бифидобактериями. Это поможет поддержать здоровую микрофлору кишечника и обеспечит развитие «крепкой» иммунной системы ребенка. Для нормализации пищеварения и укрепления иммунитета малыша созданы пять уникальных функциональных каш «Помогайка». При производстве каш «Помогайка» применяется особая технология гидролиза крахмала, что делает кашу более легко растворимой и сладкой без добавления сахара. Каша хорошо усваивается, и дети ее с удовольствием едят. В состав этих каш одновременно включены пробиотики (бифидобактерии комплекса BL) и пребиотики (Prebio®), которые в сочетании способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры малыша, а при регулярном употреблении укрепляют естественные защитные силы его организма.
Пробиотики (бифидобактерии комплекса BL) – это живые микроорганизмы, способные поддерживать баланс кишечной микрофлоры и способствовать росту полезной микрофлоры пищеварительной системы малыша. Они снижают опасность развития гастроэнтерита и внезапной диареи, а также риск заражения ротавирусной инфекцией, а при регулярном употреблении способствуют укреплению иммунитета.
Пребиотики (Prebio®) – это натуральные пищевые волокна, необходимые для развития здоровой микрофлоры. Они служат пищей для пробиотиков, способствуя их росту в кишечнике. Они облегчают пищеварение малыша и помогают формированию регулярного мягкого стула.
– Можно ли давать ребенку кефир и другие кисломолочные продукты?
– Кисломолочные продукты можно вводить в рацион малыша после после 8 месяцев. В отношении кисломолочных продуктов для детского питания Петербургу повезло. У нас в городе на комбинате «Данон-Юнимилк» производится линейка детских кисломолочных продуктов под торговой маркой «Тёма» (кефир, йогурты). Для производства йогуртов используется хорошо изученный и зарекомендовавший вид лактобаилл (Lactobacillus rhamnosus), выращенных в Финляндии. Данному виду лактобацилл Европейское управление по безопасности продуктов питания присвоило статус QPS (Qualified Presumption of Safety). Они сохраняют все свои ферментативные свойства, то есть вводятся в продукт живыми.
В молочном продукте очень важно обращать внимание на срок годности, потому что этот микроорганизм ферментирует молочный сахар, и если это происходит в течение более чем 7 дней, то уровень ферментации становится очень активным. В результате возрастает количество молочной кислоты, образующейся из молочного сахара, и микроорганизм гибнет в излишне кислой среде. При хранении кисломолочных продуктов надо обязательно соблюдать температурный режим.
Хотя кисломолочные продукты под торговой маркой «Тёма» разрешены с 8 месяцев, их могут пить и дети школьного возраста, и взрослые. Они очень полезные и качественные, так как молоко для производства продуктов детского питания берут в специальных хозяйствах и требования, установленные к качеству сырья для производства продуктов детского питания, более жесткие, чем для продуктов питания для взрослых. В комбинате по производству детского питания установлено шведское оборудование, все процессы компьютеризированы, поэтому продукты, которые «выходят» с комбината, идеально чистые. А дальше все зависит от хранения, распространения и т. д.
