Отрывок из книги к.м.н., доцента кафедры эндокринологии имени академика В.Г. Баранова Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Иванова Н.В. «Лечение сахарного диабета в вопросах и ответах».
☼ Когда мне нужно начинать терапию инсулином?
Ответ: В настоящее время решение о назначение инсулина принимает врач-эндокринолог или терапевт. Для сахарного диабета 2 типа основанием для назначения инсулина являются: уровень глюкозы (сахара) крови натощак более 8 ммоль/л и уровень гликированного гемоглобина (показателя суммарной компенсации сахарного диабета) в крови более 7% при не эффективности пероральной (таблетированной) сахаропонижающей терапии. Для пациентов с сахарным диабетом 1 типа: уровень глюкозы крови натощак более 6.1 ммоль/л, кетоз или кетоацидоз. Критерии для назначения инсулина второй группе пациентов гораздо строже. Это обусловлено тем, что пациенты с аутоиммунным сахарным диабетом 1 типа гораздо моложе и им требуются хорошие показатели глюкозы крови в целях предотвращения развития осложнений.
☼ С какого инсулина мне лучше начинать лечение?
Ответ: Общепринятым мнением среди эндокринологов России, Европы и Америки является назначение первым шагом аналога человеческого инсулина длительного действия (базального инсулина) перед сном. Этот тезис правомочен как для сахарного диабета, как первого типа, так и второго типа. Минимальная безопасная доза составляет 10 МЕ.
Однако если Вы обратились в лечебное учреждение с очень высоким сахаром (более 12 ммоль/л) то скорее всего лечение будет начато с инсулина короткого действия. В дальнейшем по нормализации уровня сахара в крови его отменяют и оставляют только инсулин длительного действия. В ряде случаев при сахарном диабете 1 типа требуется назначение и короткого и базального инсулина.
☼ Чем отличаются инсулины?
Ответ: В настоящее время все инсулины делятся на 2 группы. 1-ая группа человеческие инсулины - не отличаются по последовательности аминокислот в молекуле инсулина. Они разработаны более 20 лет назад взамен инсулинам животного происхождения (свиные). За данный период времени выявлена их безопасность, но в тоже время и невысокая эффективность: они достаточно часто вызывают гипогликемии, прибавку массы тела, стимулируют аппетит. Перед введением этих инсулинов необходимо взбалтывание флакончика для полного разведения инсулина растворителем. Единственное их преимущество – низкая стоимость. Однако это весьма спорный тезис. Представители этой группы: рапид, актрапид, хумулин Р, инсуман базал, протафан, хумулин НПХ. 2-ая группа аналоги человеческого инсулина – последовательность аминокислот в молекуле этих препаратов изменена. Они не требуют перемешивания, гипогликемии при их применении развиваются редко, меньше стимулируется аппетит, прибавка веса определяется гораздо реже в сравнение с человеческими инсулинами. В целом компенсация сахарного диабета оказывается намного лучше. Большинство фирм производителей переходят на производство аналогов человеческого инсулина. За 10 лет накоплен большой опыт работы с данной группой препаратов. Все врачи отмечают помимо эффективности еще и высокую безопасность аналогов. Очень редки случаи непереносимости инсулина, аллергических реакций, изменений со стороны подкожной жировой клетчатки в местах инъекций. Все инсулины вводятся подкожно с помощью шприц-ручек. Инъекции достаточно безопасны (при условии смены иголки при каждом введении инсулина) и безболезненны. Главные представители инсулинов длительного действия: гларгин (коммерческое название - лантус) и детемир (левемир). Представители аналогов человеческого инсулина короткого действия: лизпро (хумалог), аспарт (новорапид) и глюлизин (апидра). Отечественная фармацевтическая промышленность производит человеческие инсулины. Однако в настоящее время планируется запуск линии по производству аналоговых инсулинов. В данном направлении мы шагаем в ногу со всем миром.
☼ Какой базальный инсулин выбрать?
Ответ: в настоящее время можно смело рекомендовать аналог человеческого инсулина: гларгин или детемир. Единственное что надо иметь в виду, что гларгин вводится только один раз в сутки обычно перед сном. В ряде случаев при использовании инсулина детемир отмечается необходимость двукратных инъекций (утром и вечером). Потребность в данном инсулине обычно у пациентов выше на 20 – 30% по сравнению с гларгином, т.е. требуется введение больших доз.
☼ Как подбирать необходимую дозу базального инсулина?
Ответ: Требуемая доза инсулина подбирается по уровню сахара натощак. Надо стремиться, чтобы уровень глюкозы крови натощак не превышал 6 ммоль/л. Таким образом, измеряя сахар утром каждые три дня необходимо прибавлять дозу базального инсулина вводимого перед сном на 2 МЕ, пока не будет достигнут этот уровень сахара. Подбор дозы инсулина лучше проводить под наблюдением опытного специалиста. Однако госпитализация для начала лечения и подбора дозы не всегда требуется. А вот обучение в школе диабета пройти просто необходимо.
☼ Когда необходимо начать лечение инсулином короткого действия?
Ответ: Добавить инсулин короткого действия необходимо, если уровень сахара крови через 2 часа после приема пищи более 9 ммоль/л. Стартовая доза обычно составляет 3 – 4 МЕ. Свой выбор следует остановить на аналогах инсулина ультракороткого действия: аспарт или глюлизин. Их применение сопряжено с меньшим риском гипогликемий после приема пищи и меньшей прибавкой массы тела, в сравнении с человеческими инсулинами. Подбор необходимой дозы можно осуществлять путем повышения количества вводимого инсулина на 1 МЕ в 3 дня до достижения уровня глюкозы крови после еды от 6 до 8 ммоль/л.
☼ Можно ли использовать помпу для введения инсулина? Какой инсулин лучше выбрать?
Ответ: Если врач рекомендует использовать режим многократных инъекций (1 или 2 инъекции базального инсулина + 2 – 4 инъекции инсулина короткого действия) то можно предпочесть использовать помпу. Вам потребуется только инсулин короткого действия. Во время беременности следует предпочесть человеческий инсулин короткого действия. Во всех остальных случаях – аналог ультракороткого действия: аспарт или глюлизин. Для перехода на помповую терапию обратитесь к лечащему врачу или специализированный помповый центр.*
☼ Сколько живут люди, использующие инсулин?
Ответ: Столько же, сколько и все. Чем лучше компенсация, тем меньше осложнений. Чем меньше осложнений, тем дольше и счастливее жизнь. В настоящее время у нас есть все возможности чтобы пациенты с сахарным диабетом были здоровые. Для этого требуется только 2 условия: желание пациента и желание врача.
Добра Вам
Доктор Иванов Н.В.
Записаться на консультацию к доктору Иванову Н.В. можно по телефону (812) 969-14-21 по рабочим дням с 15.00 до 19.00.
* От редактора: более подробный разговор о помповой терапии представлен в предыдущем номере Топ Клиники.
