Наверное, нет женщины, которая никогда не обращалась к гинекологу. В первую очередь мы приходим к этому специалисту, когда у нас возникают какие-либо жалобы: боли внизу живота, нарушения цикла, кровотечения и т. д. Посетить врача необходимо и при наступлении беременности, а еще лучше – при ее планировании. Ну и не следует забывать о профилактических гинекологических осмотрах раз в полгода – год – сейчас это показатель общей культуры.
О «женских» проблемах мы говорим с заведующим отделением гинекологии медицинского центра «Адмиралтейские верфи», врачом акушером-гинекологом к. м. н. Сергеем Михайловичем Горбушиным.
– Сергей Михайлович, одно из самых распространенных гинекологических заболеваний – миома матки. По статистике, в мире ею страдает более 20 % женщин. Как проявляется эта болезнь, чем она опасна и как с ней справиться?
– Миома матки – это доброкачественная опухоль, чаще всего соединительнотканной или гладкомышечной (тогда она называется лейомиома) природы, которая может расти и достигать достаточно больших размеров. Проявляются миомы нарушениями цикла: обильными, длительными менструациями, со сгустками, мажущими выделениями до и после месячных, межменструальными кровотечениями. На УЗИ обнаруживается увеличение размеров матки и несколько сформированных очагов – узлов. Узлы могут быть разных размеров и располагаться в разных местах: в теле матки и вне ее – в области перешейка и в шейке.
Заболевание во многом обусловлено генетической предрасположенностью, экологическими проблемами, образом жизни женщины. Теорий на этот счет существует много, а значит, природа заболевания окончательно неизвестна. На формирование узлов влияют многие иммунологические факторы, возможен и относительный дисбаланс гормонов. Сейчас очень широко распространение получили средства оральной контрацепции. Они содержат определенные фракции гормонов, влияющих на рост таких образований в матке.
Нередко пациентки спрашивают, может ли узел переродиться в злокачественную опухоль. Вероятность такого перерождения очень низка. Но миома может принести много других неприятностей. Это анемия, бесплодие или невынашивание беременности.
Тактику лечения при миомах выбирают индивидуально.
Если узел расположен на поверхности матки либо в ее толще, то он может не давать никаких клинических проявлений: ни нарушений цикла, ни кровотечений. В этом случае и при отсутствии положительных тестов на онкологические заболевания такие миомы просто наблюдают. То есть 1–2 раза в год женщина должна делать контрольное УЗИ, тест на онкомаркеры и анализ мазков из шейки матки.
Если узлы растут, возможно консервативное лечение – гормональная терапия. Но, к сожалению, она не решит проблемы полностью. Под действием гормонов может произойти временная стабилизация, но потом возникают рецидивы.
Возможен вариант, что в менопаузе, когда у женщины снизится гормональная активность, узлы миомы, лишенные гормонального питания, либо стабилизируются, либо уменьшатся. Но, во-первых, такое случается не всегда, и, во-вторых, ждать, когда наступит климакс, и при этом страдать от потери крови, подвергаясь риску анемии, вряд ли рационально.
Если женщина хочет иметь ребенка, а у нее крупные узлы, то лучшим выходом будет операция. Большинство миом можно удалять лапароскопически, через небольшие разрезы.
Лапароскопия – минимально инвазивный метод хирургического вмешательства. Она обеспечивает хороший косметический эффект (нет видимых шрамов и рубцов), и после нее практически не образуются спайки. Кроме того, сейчас существуют препараты, которые снижают риск образования спаек. Это гели, которые вводятся в брюшную полость в конце операции. Послеоперационный период в зависимости от течения операции составляет 4–5 дней.
К сожалению, дать гарантию, что после операции узлы не вырастут снова, нельзя. Удаляются наиболее крупные узлы: те, которые обнаружил врач при УЗИ, и узлы, которые найдет хирург во время операции. Иногда остаются зачатковые зоны – небольшие узелки, которые могут начать расти. Но если операцию делают с целью восстановления репродуктивной функции, то после удаления крупных узлов и небольшой подготовительной терапии женщина может забеременеть.
Если узлы слишком больших размеров, и особенно если их много, предпочтительнее будет полостная операция. А в некоторых случаях приходится удалять матку.
– Еще одна частая проблема – киста яичников. Как правило, женщины очень боятся этого диагноза.
– Бояться не надо, но отнестись к этому заболеванию следует со всей серьезностью. И если миому матки можно наблюдать, то кисты яичника наблюдать долго нельзя. В первую очередь необходимо определить вид кисты. Их существует несколько. Самая распространенная – так называемая функциональная, она же ретенционная, она же фолликулярная киста. Ее причины – сбой в работе яичников. Функциональная киста может исчезнуть сама после месячных, иногда для этого используют мягко действующие гормональные препараты. Если же патологическое образование в области яичника, подтвержденное УЗИ, существует несколько циклов, проявляет себя болями, нарушениями цикла, то такую кисту надо обязательно удалять.
Эндометриальные кисты не поддаются гормональной терапии, они не уменьшаются. Настоящая эндометриальная киста может увеличиваться с каждым менструальным циклом. В результате происходит микроперфорация, то есть формирование спаек с другими органами. Возможные исходы: кровотечение, разрыв кисты. Это острая ситуация, требующая срочной операции, при которой высок риск осложнений. Поэтому при выявлении кисты яичника выход один – лапароскопическая цистэктомия. При этом удаляется только киста, яичниковая ткань обычно сохраняется.
– Сергей Михайлович, достаточно частая патология – эрозия шейки матки. Чем она вызвана и обязательно ли нужно прижигание?
– Эрозия шейки матки – это ранка, язвочка, дефект слизистой на шейке матки. Чаще всего она возникает у женщины после родов: шейка в родах рвется, по месту разрыва, трещинок формируются незаживающие участки. Так же травмируется шейка и во время абортов. Иногда причиной эрозии служит эндокринное нарушение – дисбаланс работы яичника. Это так называемая врожденная эрозия; ее нужно просто наблюдать. Она практически не приносит вреда и в определенном возрасте может исчезнуть самостоятельно. Еще одной причиной эрозии шейки матки может быть бактериальная и вирусная инфекция.
Прежде чем установить диагноз «эрозия шейки матки», нужно выполнить обследование, которое включает в себя несколько тестов. Первый – исследование на онкоцитологию, на атипические клетки, для чего из шейки берется мазок. Второй – кольпоскопия, то есть под микроскопом выявляется реакция слизистой шейки матки на различные медицинские препараты с целью уточнения степени поражения этой слизистой. Далее при наличии эрозии проводится обследование на папилломавирусы с типированием по конкретным типам вируса. Вирусы могут быть высоко- и низкоонкогенными. Иногда пациентки пугаются, когда у них обнаруживается высоконкогенный тип вируса. Они считают, что у них обязательно будет рак шейки матки. Это неверно. Тут зависимость обратная: в исследованиях при раке шейки матки была выявлена повышенная встречаемость конкретных типов вирусов. Более того, если какой-то из высокоокогенных типов, например самый неприятный 16 тип, выявлен впервые, то в течение года организм может самостоятельно с ним справиться. И в этом случае в организме создается пожизненный иммунитет, но только против конкретного типа вируса. Еще необходимо провести обследование на скрытые инфекции.
Тактику лечения выбирают в зависимости от результатов бактериологического и вирусологического обследования. При выявлении бактерий сначала назначают антибактериальную терапию. Если обнаружены вирусы, рекомендуется провести лечение трехмесячным курсом определенных препаратов. Затем участок с эрозией удаляют и проводят повторный курс медикаментозного лечения.
– Нередко женщины, особенно молодые, боятся прижигания, считая, что после этой процедуры они не смогут родить естественным путем. Так ли это? И еще один вопрос: может ли эрозия после прижигания появиться снова?
– Прижигание – это не совсем медицинский термин. Он появился потому, что раньше эрозию удаляли с помощью термокоагулятора. Грубо говоря, термокоагулятор – это паяльник, и он действительно выжигал пораженный участок, даже запах паленой кожи присутствовал. Потом появился электрокоагулятор – специальная петля, которой иссекают фрагмент шейки матки. К преимуществам этого метода относится тот факт, что с его помощью можно получить ткань с эрозивного участка и отправить ее на гистологическое исследование. Сейчас существуют и другие методы: лазерная вапоризация (выпаривание пораженных клеток), криодеструкция (выжигание холодом), но при их использовании гистологическое исследование провести невозможно. В последнее время для лечения эрозии применяют радиоволновую хирургию. Этот метод основан на том же принципе, что и электрокоагуляция: фрагмент ткани удаляется с помощью петли, но источник энергии используется другой. Удалить эрозию можно любым из методов, но если надо получить гистологическое подтверждение, лучше пользоваться электро- или радиоволновой коагуляцией.
Что касается второго вопроса – может ли эрозия повториться,– то есть такой термин «синдром коагулированной шейки матки»: на месте удаления формируется рубцовая ткань и, как правило, новая эрозия здесь не появляется. Но если травмирующий фактор, вызвавший поражение: бактериальная или вирусная инфекция, постоянная травма шейки матки – остается, то дефект может возникнуть снова.
– Бич современного общества – бесплодие, число бесплодных пар растет во всем мире. Что делать, если поставлен такой диагноз? К кому обращаться?
Если в течение года регулярной половой жизни без контрацепции беременность не возникает, то устанавливается диагноз «бесплодие». Так как бесплодными могут оказаться оба супруга, обязательно обследование супружеской пары гинекологом и андрологом. В ряде случаев необходимы консультации эндокринолога, терапевта, сексопатолога.
Мужским считается бесплодие в том случае, если женщина здорова, а у мужчины имеется нарушение оплодотворяющей способности спермы. Женское бесплодие условно можно разделить на три группы: трубное – обусловленное непроходимостью маточных труб, перитонеальное – вызванное спаечным процессом в малом тазу или эндометриозом, и эндокринное – связанное с гормональными нарушениями.
Для выяснения причин бесплодия назначается ряд обследований: исследование спермы у мужчины – спермограмма, исследование функций яичников у женщины, включающее определение гормонов крови, УЗИ органов малого таза, бактериологическое исследование на инфекции мочеполовых органов, оценка состояния маточных труб и полости матки (гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия), выявление иммунологического конфликта между мужем и женой. Наиболее информативными методами являются являются гистеро- и лапароскопия.
Гистероскопия – это полный осмотр матки изнутри специальной аппаратурой. В полость матки вводят оптический прибор, позволяющий оценить состояние ее слизистой оболочки, наличие или отсутствие патологических образований, препятствующих наступлению беременности (полипы, сращения в полости матки, опухоли и др.). Одновременно выявленные образования удаляют. Лапароскопия – наиболее современный метод обследования. С ее помощью также и выявляют причины бесплодия, и одномоментно выполняют хирургическую коррекцию нарушений: восстановление проходимости маточных труб, удаление опухолевых узлов, кист яичников, коагуляцию очагов эндометриоза, рассечение спаек и др.
Если ни консервативное, ни хирургическое лечение не помогает и беременность так и не наступает, тогда уже следует обращаться к ЭКО или ИКСИ либо к другой технологии.
– Сейчас в России, как и в западных странах, женщины предпочитают сначала сделать карьеру, обеспечить себя материально, а потом, после 30, а то и 40 лет, рожать ребенка. Насколько оправдан такой подход с точки зрения медицины?
– Действительно, и в 40, и в 45 и даже в 50 лет женщина может забеременеть и родить ребенка. Но здесь надо подходить не только с медицинских, но и с экономических, социальных, финансовых позиций. Не стоит забывать, что в развитых странах Запада совершенно иной уровень жизни и уровень здравоохранения., Если наша женщина решит забеременеть после 40 лет, с чем она столкнется? Предположим, у нее наступает беременность естественным путем, это значит, что остались резервы – фолликулы, яйцеклетки. Дальнейшее течение беременности во многом связано с тем образом жизни, который вела женщина. Сколько времени она уделяла работе, а сколько – отдыху, как питалась, как заботилась о здоровье, как справлялась со стрессовыми ситуациями. У нее могут обостриться хронические заболевания, выявиться скрытый сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертония, ИБС. В результате либо беременность прервется, либо ребенок родится больным. Поэтому если женщина за 40 лет собирается беременеть, то нужно провести детальное обследование, и не только гинекологическое, но и общесоматическое, исключить риск инфаркта, инсульта, других заболеваний.
Сейчас идет широкая реклама ЭКО: женщина может забеременеть в любом возрасте. Когда женщина в 50 лет рожает ребенка после ЭКО, об этом пишут во всех газетах. Но через какое-то время у нее возникает инфаркт, и об этом уже в газетах не пишут… К тому же надо помнить, что у каждой женщины свой индивидуальный резерв яйцеклеток, и прежде всего нужно проверить этот резерв. Конечно, успех ЭКО во многом зависит от оборудования клиники и от профессионализма специалистов. Но надеяться только на ЭКО: «Вот мне будет 42 года, я пойду и забеременею» – достаточно рискованно. Да и чувство эгоизма не должно превалировать. Ведь если что с мамой случится, ребенок останется один. Все надо делать вовремя.
