Лечение переломов диафиза большеберцовой кости методом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала

Марченко А. С., очный аспирант кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Москалев В. П., д. м. н., профессор кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им, акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Григорян Ф.С., к. м. н., доцент кафедры травматологии и ортопедии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия, Клинический госпиталь МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области

Блокированный интрамедуллярный остеосинтез является современным методом лечения переломов диафиза большеберцовой кости. Однако до сих пор ведутся споры о необходимости и роли рассверливания костномозгового канала. Данное клиническое исследование демонстрирует положительное влияние процедуры рассверливания костномозгового канала.

Intramedullary nailing is the modern method of treatment of tibial fractures. There has been considerable debate about the necessity and role of reaming of medullary cavity. This clinical trial demonstrates the positive effect of reaming.

Ключевые слова: переломы диафиза большеберцовой кости, блокированный интрамедуллярный остеосинтез, рассверливание костномозгового канала

Введение

Интрамедуллярный остеосинтез является проверенным временем и надежным методом лечения диафизарных переломов трубчатых костей [1]. Предложенный Герхардом Кюнчсром в 1940 году для практического применения он, в его первоначальном виде, не получил в то время широкого применения в силу различных причин [2]. С тех пор интрамедуллярный остеосинтез претерпел ряд усовершенствований: изменилась конструкция имплантов и сверл для обработки костномозгового канала, появилась система блокирования и динамизации.

Блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) стал общепризнанным и широко используемым методом лечения переломов диафиза большеберцовой кости благодаря хорошим результатам лечения, полученными как зарубежными, так и отечественным авторами [3].

Однако до сих пор ведутся споры о необходимости и роли рассверливания костномозгового канала, несмотря на ряд усовершенствований данной манипуляции. Работы по изучению ее роли противоречивы. Есть как сторонники, так и противники метода.

Klein с соавторами (1990) продемонстрировал, что при БИОСе с рассверливанием костномозгового канала кортикальное кровоснабжение большеберцовой кости уменьшается на 70% по сравнению с 30% при БИОСе без рассверливания [4]. К этому же выводу пришел Schemitsch с соавторами (1994), они обнаружили, что нормализация кортикального кровоснабжения занимает 6 недель при БИОСе без рассверливания костномозгового канала, при использовании рассверливания - 12 недель [5]. Также процедура рассверливания может приводить к таким осложнениям, как: системная эмболия [6], активация гемостаза [7], нарушение функции легких [8].

С другой стороны, исследование Reichert и соавторов (1995) доказывает, что рассверливание костномозгового канала интактной овечьей большеберцовой кости вызывает шестикратное усиление периостального кровоснабжения [9]. Gregory (1995) продемонстрировал, что методика БИОС без рассверливания костномозгового канала с использованием стержней малых диаметров повышает риск несостоятельности импланта [10].

Материалы и методы

Нами за период с 2005 по 2009 год на базе клинического госпиталя МСЧ ГУВД было пролечено 50 больных с диафизарными переломами большеберцовой кости. Из них 45 (90%) составили больные с переломами тип «В» (согласно международной классификации AO-ASIF), оставшиеся 5 пострадавших (10%) - тип «А». 48 больных (96%) с закрытыми переломами, 2 больных (4%) - с открытыми (1 тип по Gastilo). У 16 (32%) пациентов перелом диафиза большеберцовой кости был в средней трети, у 18 (36%) - на границе средней и нижней трети, у 16 (32%) - в нижней трети.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Причиной повреждения в 36 случаях (72%) стала бытовая травма и в 14 случаях (28%) - ДТП.

Всем больным выполнялся блокированный интрамедуллярный остеосинтез системой CHARFIX с предварительной обработкой костномозгового какала гибкими сверлами.

Результаты лечения выше обозначенной группы больных были сравнены с результатами лечения однородной но составу (50 человек) группы больных, которым имплантировался интрамедуллярный блокированный стержень АО и рассверливание костномозгового каната не проводилось.

В обеих группах был схожий послеоперационный период, сроки наблюдения составили от 6 до 12 месяцев, в дополнительной иммобилизации никто из пациентов не нуждался. Консолидация переломов оценивалась по клиническим и рентгенологическим критериям.

При статистическом анализе использовался «точный критерий Фишера» для оценки зависимости консолидации перелома от рассверливания костномозгового канала.

Результаты и обсуждение

Целью данного проспективного исследования является оценка клинических результатов лечения больных с переломами диафиза большеберцовой кости с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала.

Таблица 2. Результаты лечения

Результатом оценки метода стали осложнения. В основной группе больных никаких серьезных осложнений не наблюдалось. В контрольной группе отмечены следующие осложнения: ложный сустав - 2, замедленная консолидация - 5, перелом блокирующих винтов - 6.

Для статистического анализа полученных результатов лечения использовался «точный критерий Фишера» как наиболее информативный метод для анализа качественных признаков. С его помощью доказана статистически значимая зависимость осложнений от выбранного метода БИОСа (5% уровень значимости). Статистического значимого различия в сроках консолидации не выявлено.

Таким образом, данное исследование демонстрирует положительное влияние процедуры обработки костномозгового канала на консолидацию перелома.

Тенденция остеосинтеза диафизарных переломов стержнями небольшого диаметра без рассверливания костномозгового канала приводит к увеличению количества осложнений, связанных с несостоятельностью имплантата и нарушением консолидации. Это обусловлено недостаточной первичной стабильностью остеосинтеза, возможной дифракцией в месте перелома в процессе введения стержня.

В то же время при остеосинтезе с рассверливанием достигается большая первичная стабильность остеосинтеза и в результате рассверливания в область перелома попадет большое количество губчатой костной ткани в виде стружки и, по сути, является вариантом костной пластики.

Заключение

Рассверливание костномозгового канала способствует сокращению срока консолидации переломов диафиза большеберцовой кости, не оказывает отрицательного влияния на кровоснабжение в период репаративной регенерации костной ткани, а также статистически достоверно увеличивает вероятность консолидации перелома.

Список литературы

1. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии - Москва: Издательский дом «Азбука», 2004. - С. 209-284.

2. Kuntscher G.B.G. The Kuntscher method of intramedullary fixation/J. Bone Joint Surg. - 1958. Vol.40.- P.17-26.

3. Richardson T, Voor M., Seligson D. Fracture site compression and motion with three types of intramedullary fixation / Osteosyntheses Int. - 1998. Vol.6. P.261-264.

4. Klein M.P., Rahn B.A., Frigg R., Kessler S., Perron S.M. Reaming versus non-reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia/ Arch. Orthop. Trauma Surg. - 1990. Vol.109. P.314-316.

5. Schemitsch E.H., Kowalski M.J., Swiontkowski M.F.. Senft D. Cortical bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep/ J. Orthop. Trauma.

- 1994. Vol.8. P.373-382.

6. Wozasek G.E., Simon P., Redl H„ Schlag G. Intramedullary pressure changes and fat intravsation during intramedullary nailing: an experimental study in sheep/ j. Trauma.- 1994. Vol.36. P.202-207.

7. Heim D., Regazzoni P., Tsakiris D.A., Aebi T, Schlegel U., Mar-bet G.A., Perren S.M. Intramedullary nailing and pulmonary embolism: does unreamed nailing prevent, embolization? An in vivo study in rabbits/J. Trauma. - 1995. Vol.38, P.899-906.

8. Pape H.C., Kegel G., Dwenger A., Krumm K., Schweitzer G., Krettek C, Sturm J. A., Tscherne II. Influences of different methods of intramedullary nailing on lung function in patients with multiple trauma/J. Trauma. - 199.3. Vol.35. P.709-716.

9. Reichert L.I I., McCarthy I.D., Hughes S.P.F. The acute vascular response to intramedullary nailing: microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia/J. Bone Joint Surg.- 1995. Vol.77. P.490-493.

10. Oregon' P., Sanders R. The treatment of closed, unstable tibial shaft fractures with undreamed interlocking nails/ Clin. Orthop.

- 1995. Vol.315. P.48-55.