Интервью с главным детским онкологом Санкт-Петербурга, заведующим отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова д. м. н. Юрием Александровичем Пунановым.
– Юрий Александрович, много ли у нас детей с онкологическими заболеваниями? И какие из них чаще всего встречаются в детском возрасте?
– В Петербурге ежегодно выявляется 16–17 первичных случаев онкологических заболеваний у детей на 100 000 детского населения. Для сравнения: у взрослых эта цифра составляет до 400 случаев, то есть, к счастью, дети заболевают значительно реже, чем взрослые.
Надо отметить, что те болезни, которые чаще всего обнаруживаются у ребенка, у взрослого встречаются очень редко, и наоборот. Чем болеют взрослые? Рак легких, желудка, молочной железы, рак матки. У детей рак встречается очень редко. У них преобладают лейкозы, опухоли головного мозга, злокачественные лимфомы, опухоли костей, почек, нейрогенные новообразования.
– Каковы причины онкологических заболеваний у детей? И существуют ли группы риска по детской онкологии?
– Причины злокачественных новообразований у детей – это генетические поломки. Они могут вызываться абсолютно разными факторами – физическими, химическими, биологическими. Канцерогены – факторы, способствующие развитию опухолей, всегда находятся рядом с нами. Но отчего ребенок заболел, в каждом конкретном случае сказать невозможно. Конечно, есть очевидные причины. Например, воздействие радиации при аварии на атомном объекте можно связать с развитием онкологического заболевания, но чаще всего причины выявить не удается.
Значительная часть опухолей у детей имеет врожденный характер, то есть злокачественная опухоль начинает развиваться, когда ребенок еще находится в утробе матери. Диагностировать ее очень трудно, практически невозможно. Лишь иногда при выполнении УЗИ беременной женщине находят опухоль у плода, но только в том случае, если это уже достаточно крупное, объемное образование, что случается крайне редко.
Проводить скрининговые программы, которые позволяли бы обнаружить врожденные опухоли в первый год жизни ребенка, очень дорого. Но существуют группы риска, и детям, входящим в них, следует уделить особое внимание. Опухоли, как правило, перекликаются с пороками развития. Если у ребенка есть пороки развития мочеполовой системы, костного аппарата, какие-либо генетические заболевания, то у него выше вероятность развития опухоли. Еще один фактор риска – тяжело протекавшая беременность матери, угроза выкидыша, особенно на ранних сроках. Такие пациенты должны более пристально наблюдаться детскими врачами. Профилактика детских онкологических заболеваний, конечно, связана и с образом жизни и пристрастиями родителей до зачатия ребенка. Но мер абсолютной профилактики, к сожалению, не существует.
– Нам известно, что в НИИ онкологии проводятся высокотехнологичные операции по удалению опухолей костей с одномоментным протезированием. Расскажите, пожалуйста, о них подробнее.
– Многие годы ведущим методом лечения детей с костными опухолями, опухолями мягких тканей, в которые вовлечены кости, была ампутация конечности. Но в последние десятилетия появилась возможность в достаточно большом числе случаев проводить органосохраняющие операции. При таком вмешательстве выполняется резекция пораженной опухолью кости вместе с одним или двумя прилежащими суставами и вместо удаленного сегмента устанавливается эндопротез. Причем заменить можно, практически, все крупные суставы. В НИИ онкологии мы выполняем такие операции, используя эндопротезы немецкой фирмы Woldemar Link. Протезы эти нас полностью устраивают. Они индивидуальные, то есть изготавливаются для конкретного ребенка с учетом особенностей строения его костно-суставного аппарата. К тому же они могут быть «растущими». Если ребенок не достиг своего окончательного роста и будет еще расти, то протез можно удлинять, причем делается это достаточно просто через маленький разрез. Сегодня имеются и протезы, удлиняющиеся в магнитном поле, посредством вживляемого чипа, который управляет протезом.
Операции эндопротезирования в нашем институте проводит бригада, в которую входят высококвалифицированные онкологи, сосудистый микрохирург, выполняющий при необходимости сосудистую пластику, травматолог-ортопед. Не так давно были проведены две очень объемные операции: удаление половины костей таза вместе с тазобедренным суставом и замещение дефекта эндопротезом. В обоих случаях опухоль поражала подвздошную кость, и детям нужно было бы удалить половину таза вместе с конечностью, но нам удалось избежать ампутации. Это первые такие крупные операции в России. Конечно, не все так просто, но мы надеемся, что и подобные операции в скором времени станут рутинными.
– Юрий Александрович, такие операции очень дорогие. Кто их оплачивает?
– Операции действительно дорогие. У нас, к счастью, они выполняются по федеральным квотам, то есть родители ничего не платят. Квота на сегодняшний день составляет около 1 млн 200 тыс. рублей, и этой суммы хватает, чтобы изготовить протез, поставить его ребенку и выходить пациента после операции. На этот год нам выделили пять квот на детей и пять – на взрослых. Но Минздравсоцразвития готово выделять и больше квот, если будет такая необходимость.
– А существует ли очередь на операции эндопротезирования? Ведь в онкологии время – решающий фактор.
– Очереди на операцию фактически нет. Дети с подобными опухолями в большинстве случаев нуждаются в оперативном пособии в строго определенное время. И это время должно четко согласовываться с проводимыми перед вмешательством курсами химиотерапии. Операцию нельзя перенести, например, даже на несколько месяцев. В связи с этим большая ответственность лежит на компании «Ортотехнология», которая поставляет нам эндопротезы Waldemar Link. И несмотря на длительный технологический процесс изготовления протезов и возможные трудности с доставкой, мы получаем их в срок.
Хочу остановиться на одном важном моменте. К операции эндопротезирования существуют и определенные противопоказания. Ее нельзя делать очень маленьким детям, так как впоследствии будет невозможно увеличить конечность на нужную длину. Другие ситуации – опухоль затрагивает сосудисто-нервный пучок, который питает конечность, или занимает большую часть длины кости, или в области операции имеет место инфекционный процесс. Наша клиника в таких случаях отказывает в органосохраняющей операции, потому что слишком велик риск того, что через несколько месяцев у ребенка возникнет местный рецидив опухоли – а за этим в большинстве случаев следует ампутация конечности и почти всегда быстро возникают метастазы. Вылечить больного с рецидивом и метастазами опухоли – задача чрезвычайно трудная и зачастую невыполнимая.