Комплексное (хирургическое, ортодонтическое, ортопедическое) лечение больной с амелобластомой нижней челюсти и сочетанной зубочелюстно-лицевой аномалией (клиническое наблюдение)

Сообщения о лечении больных, у которых кроме поражения нижней челюсти опухолью имеется еще и зубочелюстная аномалия, очень редки. Реабилитационные мероприятия в таких ситуациях носят многоэтапный характер, они продолжительны, а результаты их часто непредсказуемы и нередко бывают неудовлетворительными.

С внедрением в клиническую работу микрохирургических технологий стало возможным эффективно и надежно проводить первичное замещение дефектов нижней челюсти любой протяженности и локализации при помощи васкуляризированных костных аутотрансплантатов, переносимых в зону изъяна с использованием микротехники для наложения сосудистых анастомозов.

Сочетание современных методов в комплексном лечении обсуждаемых больных позволяет быстро, эффективно и надежно провести замещение дефекта нижней челюсти, образовавшегося после удаления опухоли.

Ортодонтическое лечение, начатое в ближайшем послеоперационном периоде, – один из важнейших компонентов для достижения высокого результата.

Протезирование зубов с использованием дентальны имплантатов в качестве опор, введенных в кровоснабжаемый трансплантат, позволяет наиболее эффективно восстановить функцию жевания, выполнив тем самым программу реабилитационных мероприятий.

Успехи в различных направлениях стоматологии, достигнутые в последние полтора десятилетия, позволили значительно повысить качество оказания стоматологической помощи. Однако применение новейших методов и внедрение современных технологий неизбежно приводят к сужению спектра услуг, оказываемых каждым специалистом, так как возникает зависимость врача от материально-технической базы, что ведет к узкой специализации. В свете современных тенденций особое значение приобретает кооперация разных врачей, которую легче всего обеспечить в условиях крупных медицинских учреждений, вузов и НИИ.

В качестве примера, показывающего современные возможности реабилитации обсуждаемой категории больных путем реализации плана комплексного лечения, приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная И., 25 лет, и. б. № 7644. Направлена в клинику ЧЛХ СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова по поводу деструктивного процесса нижней челюсти слева, проявлявшегося в виде очага просветления полициклической формы с четкими границами, протяженностью от 36 зуба до угла (рис. 1).

Рис.1. Ортопантомограмма пациентки при обращении: деструкция костной ткани в области тела и угла нижней челюсти слева. Отмечено несовпадение средних линий верхнего и нижнего зубных рядов

На основании клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: амелобластома нижней челюсти в области тела и угла слева (верифицирована). Сочетанная зубочелюстно-лицевая аномалия, мезиальный двусторонний перекрестный буккальный прикус (рис. 2).

Рис. 2.1–3 – пациентка И. Лицо до начала лечения. Выражены лицевые признаки мезиального перекрестного прикуса; 4–6 – зубные признаки мезиального двустороннего перекрестного прикуса. Перед операцией фиксированы назубные гнутые стальные шины из проволоки 0,8 мм

В предоперационном периоде был разработан план реабилитационных мероприятий, включающий в себя хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое лечение.

Хирургический этап

15.04.2002 года произведена симультанная операция: остеотомия нижней челюсти справа по Dal Pont, резекция нижней челюсти слева, первичное замещение изъяна нижней челюсти васкуляризированным латеральным краем лопатки (ЛКЛ).

Вмешательство выполнено двумя бригадами хирургов одномоментно поэтапно. Использовался сочетанный доступ. Первоначально со стороны полости рта были выполнены: остеотомия нижней челюсти в области угла и ветви справа по Dal Pont; фиксация ветви нижней челюсти слева к скулоальвеолярному гребню при помощи титановой мини-пластины; резекция пораженного участка нижней челюсти (рис. 3); сопоставление зубных рядов нижней и верхней челюсти в правильном положении с использованием для этого шины-позиционера, изготовленной по моделям в предоперационном периоде, и назубных шин; стабилизация оставшихся фрагментов нижней челюсти при помощи реконструктивной пластины, адаптированной и закрепленной шурупами на ее наружной поверхности по краям дефекта; остеосинтез в области проведенной остеотомии справа.

Протяженность дефекта нижней челюсти составила 6,5 см.

Рис. 3. Фрагмент резецированного участка нижней челюсти с опухолью

Установленное в правильном положении соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей (прикус) фиксировано при помощи назубных шин. Таким образом, к моменту проведения остеопластики устранено нарушение прикуса и достигнута стабилизация прежнего положения головок нижней челюсти в суставных впадинах.

Для мобилизации реципиентных сосудов в левой подчелюстной области выполнен разрез кожи и подкожной мышцы длиной 3,5 см, выделены a. et v. facialis, создан тоннель для проведения сосудистого пучка трансплантата из внутриротовой раны в наружную.

Сформированный в донорской зоне костный лоскут из ЛКЛ длиной 6,5 см (питающая сосудистая ножка – a. et v. circumflexa scapule) отсечен и перенесен в зону дефекта нижней челюсти (рис. 4).

Рис. 4. Этап операции. Выделен на сосудистой ножке (1) и подготовлен для пересадки прямой участок ЛКЛ(2)

Трансплантат соединен с ее культями нижней челюсти встык и фиксирован шурупами к реконструктивной пластине (рис. 5). Эта часть вмешательства проведена также из внутриротового доступа.

Рис. 5. Ортопантомограмма больной через 4 месяца после операции. Видны мини-пластина в области выполненной остеотомии по DalPont, реконструктивная пластина в зоне остеопластики, элементы несъемного ортодонтического аппарата с замковой фиксацией

Сосудистая ножка трансплантата через сформированный тоннель выведена в рану левой подчелюстной области, где наложены межартериальный и межвенозный микроанастомозы по типу “конец в конец”. Внутриротовые раны ушиты наглухо, наружная – с оставлением резинового дренажа. Послеоперационное течение – без осложнений. На 10-е сутки сняты все швы. Раны зажили первичным натяжением. Прикус стабилен (рис. 6). Период госпитализации составил 19 суток.

Рис. 6. Прикус после снятия назубных шин через 1 месяц после операции. Выражено сужение верхнего зубного ряда. Соотношение челюстей удовлетворительное. Сопоставлены средние линии зубных рядов. Окклюзионные контакты нестабильны

Через 5 месяцев после операции рентгенологически отмечена полная консолидация трансплантата в местах соединения с культями нижней челюсти. Через 13 месяцев со стороны преддверия рта удалены реконструктивная пластина и мини-пластина, которыми проводили остеосинтез (рис. 7).

Рис. 7. Момент удаления реконструктивной пластины

Таким образом, в течение вмешательства устранены:

• зубочелюстная деформация;

• новообразование угла челюсти;

• дефект нижней челюсти.

Особенность реконструктивного этапа операции состояла в симультанном проведении двух вмешательств. В обычной ситуации при первичном замещении дефекта нижней челюсти с нарушением ее непрерывности перед резекцией производятся адаптация и фиксация реконструктивной титановой пластинки к челюсти за пределами резецируемого участка. После резекции пластинка надежно фиксирует оставшиеся фрагменты челюсти, что позволяет сохранить протяженность дефекта и облегчает проведение остеопластики. В данном случае, прежде чем выполнить резекцию ветвь, челюсти фиксировали к скуло-альвеолярному гребню. Большой же фрагмент нижней челюсти устанавливали в конструктивном положении при помощи позиционера. Таким образом, длина трансплантата была несколько меньше, чем удаленный препарат.

Ортодонтический этап

Ввиду наличия у пациентки онкологического процесса вопрос об ортодонтической подготовке до операции зубных рядов не обсуждался.

В течение 14 месяцев после операции проводились необходимые ортодонтические мероприятия. Задачи ортодонтического лечения включали:

• расширение верхнечелюстной зубной дуги;

• выравнивание зубных рядов;

• создание окклюзионных контактов;

• предотвращение рецидива перекрестного прикуса, тенденция к возникновению которого отмечалась после снятия межчелюстных резиновых тяг и шин.

Через 3 недели после операции на верхней челюсти фиксирован аппарат Дорихсвайлера (рис. 8), на нижней – несъемный ортодонтический аппарат с замковой фиксацией (рис. 9).

Рис. 8. Верхний зубной ряд сразу после установки аппарата Дорихсвайлера (1) и по завершении процесса расширения (2)

Рис. 9. Прикус на начальных этапах ортодонтического лечения. Проводится расширение верхнечелюстной зубной дуги несъемным винтовым аппаратом. В пазы замков на нижней челюсти установлена дуга Cu–Ni–Ti 0,17 × 0,25. Отмечаются несовпадение средних линий зубных рядов (1) и смещение нижней челюсти мезиально (3)

Спустя 1 месяц на верхней челюсти фиксированы замковые элементы (рис. 10). Учитывая необходимость максимально ранней коррекции асимметрии, первой установлена дуга Cu–Ni–Ti 0,17 × 0,25, позволяющая использовать межчелюстные эластичные тяги для коррекции средней линии.

Рис. 10. 1Прикус после установки замковых элементов на обе челюсти (дуги – Cu–Ni–Ti 0,17 × 0,25). Отмечается улучшение окклюзионных взаимоотношений

До завершения консолидации костных фрагментов нижней челюсти между собой и с трансплантатом достигнута коррекция положения зубосодержащего фрагмента нижней челюсти. Установлены стальные дуги. В ходе последующего ортодонтического лечения созданы множественные окклюзионные контакты (рис. 11).

Рис. 11. Прикус на завершающем этапе лечения (дуги – сталь 0,17 × 0,25). Достигнуты множественные окклюзионные контакты

Особенность ортодонтического этапа состояла в необходимости максимально ранней ортодонтической реабилитации пациентки в послеоперационном периоде и назначении межчелюстных эластиков при установленной дуге на основе сплава из никелид-титана.

Ортопедический этап

Протезирование зубов проведено с использованием дентальных имплантатов фирмы Radix. С этой целью в васкуляризированный лопаточный трансплантат, которым проведено замещение дефекта нижней челюсти, было введено три имплантата (L = 12 мм, Ø = 3,5 мм) (рис.12).

Рис. 12. Ортопантомограмма больной после удаления реконструктивной пластины, мини-пластинок и введения дентальных имплантатов в область лопаточного трансплантата

Ввиду отсутствия интеграции дистальный имплантат через месяц после постановки был удален. Следует отметить, что наличие подвижной слизистой оболочки в зоне постановки имплантатов явилось причиной образования грануляций, которые неоднократно приходилось удалять при помощи полупроводникового лазера АЛОД-01 мощностью 9 Вт с длиной волны 0,81 нм в непрерывном режиме излучения (рис. 13).

Рис. 13. Установлены дентальные имплантаты: 1 – видны грануляции между имплантатами; 2 – грануляции обработаны лазером

По завершении ортодонтического лечения удалось достичь нейтрального соотношения челюстей, множественных окклюзионных контактов (рис. 14, 1–3). В дальнейшем при помощи мостовидной конструкции успешно проведено протезирование зубов с использованием зубных имплантатов в качестве опор (рис. 14, 4–7). Следует отметить, что в области моляров слева протезирование было проведено с перекрестным соотношением зубов. Причина заключается в особенностях строения костного трансплантата, не позволяющих устанавливать имплантат с должным язычным наклоном. В настоящее время техника реконструктивного этапа операции пересматривается с позиций возможностей дальнейшего использования трансплантата для имплантации.

Рис. 14. Окончательный результат: лечение завершено протезированием на имплантатах (19 месяцев после операции)

Признавая этот недостаток, мы все же считаем результат лечения положительным. Одновременное решение онкологических и ортогнатических проблем не только возможно, но в некоторых случая и необходимо. В результате проведенного комплексного лечения, для выполнения которого традиционным способом потребовались бы многократные госпитализации и продолжительное время, получен хороший эстетический и функциональный результат одновременно выполненной пластики нижней челюсти, устранения зубочелюстной деформации и протезирования (см. рис. 14, 1–3). Для реабилитации одной пациентки были привлечены последние достижения практически всех разделов стоматологии. Реализация подобного плана лечения, включающего работу хирурга-онколога, челюстно-лицевого и микро-хирурга, ортодонта, имплантолога, ортопеда, пародонтолога, оказалась возможной только благодаря выстроенному плану лечения, согласованности действий всех специалистов, преемственности на этапах реабилитации.