Аппаратурно-хирургическое лечение пациентов с пороками развития лицевого скелета является сложной задачей. Проблемы костной пластики становятся чрезвычайно актуальными при дефиците косной ткани, в частности при недоразвитии лицевых структур.
Успешным вариантом решения проблемы является применение принципов компрессионно-дистракционного остеогенеза. Наш опыт в этой области еще очень скромен, но первые полученные отдаленные результаты обнадеживают.
Пациентка З. О., 15 лет. Обратилась в клинику с жалобами на выраженную асимметрию лица, нарушение прикуса. В анамнезе имели место неоднократные травмы лица, при этом перелома костей не диагностировано. Ранее предпринимались попытки ортодонтической коррекции прикуса, не давшие ожидаемого результата.
При осмотре: открытый в боковом отделе справа прикус.
По данным рентгенцефалометрии разница в длине ветвей нижней челюсти составляла 18 мм, боковых отделов тела – 6 мм.
План лечения включал как ортодонтическую коррекцию формы зубных рядов, так и два этапа оперативного вмешательства.
Лечение начато с установки несъемной замковой отродонтической техники на верхний и нижний зубные ряды. Через 1 месяц установлены дуги Cu–Ni–Ti 0, 17 × 0,25.
Спустя 1,5 месяца от начала лечения под ЭТН из внутриротового доступа произведена двусторонняя сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти по Obwegeser. Справа остеотомия носила компенсаторной характер и выполнялась для сохранения положения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Остеосинтез – титановая сетка. Слева установлена накостная конструкция аппарата для дистракции ветви челюсти (Конмет). Для выведения наружу стержня для активации потребовалось выполнить прокол кожи в подчелюстной области. Период компрессии составил 6 суток; дистакции – 20; ретенции – 40.
Помимо этого была произведена остеотомия в области скуло-альвеолярного гребня для облегчения вертикального перемещения боковой группы верхних зубов.
В послеоперационном периоде со вторых суток в течение трех недель использовались межчелюстные эластичные тяги, исключающие возможность открывания рта. Их применение обеспечило устранение вертикальной щели в боковом отделе справа и содружественное перемещение вниз боковых зубов слева. Далее режим ношения тяг был менее жестким.
Через два месяца после операции под ЭТН удалены конструкции, ревизия раны. Слева удалены грануляционная ткань, свободнолежащий секвестр переднего края ветви нижней челюсти и зачаток нижнего третьего моляра (НТМ), расположенный в мягких тканях в проекции передней поверхности костного регенерата. Во время оперативного вмешательства линия остеотомии проходила довольно высоко и зачаток зуба не затрагивала. Очевидно, во время компрессии лизис костной культи привел к его обнажению с последующим перемещением кверху и кзади в ходе дистракции. Симметрично произведено удаление НТМ с противоположной стороны.
В течение трех месяцев после операции в полости рта были фиксированы дуги на основе сплава никелида титана. Это позволило одновременно не только осуществлять удлинение ветви челюсти, но и проводить коррекцию формы зубных рядов и качества окклюзионных контактов.
Затем были установлены стальные дуги 0,17 × 0,25. Полученный и эстетический и функциональный результат полностью удовлетворил пациентку, и она отказалась от проведения второго хирургического этапа – дистракции тела челюсти. Это потребовало внести коррективы в план лечения. Для достижения зубо-альвеолярной компенсации использованы эластичные тяги с вектором по II классу.
На момент завершения ортодонтического лечения (15 месяцев) достигнуто нейтральное соотношение челюстей с удовлетворительными окклюзионными контактами. После удаления элементов ортодонтического аппарата фиксированы несъемные ретейнеры.
Сохраняется асимметрия лица, но степень ее уменьшилась.
Вопрос, который нас больше всего волновал на протяжении всего лечения и по его завершении, – стабильность полученного результата. При реализации полного плана лечения правильное соотношение апикальных базисов позволило бы физиологично установить зубы. Отклонение от намеченного протокола лечения потребовало подключения ресурсов зубо-альвеолярной компенсации, а при открытом прикусе риск развития рецидива достаточно высок. Через год после снятия ортодонтического аппарата существенного изменения окклюзии не выявлено.
Полученный результат подтверждает эффективность применения компрессионно-дистракционного метода у пациентов с аномалиями и деформациями прикуса. А появление в арсенале новых разработок ЗАО «Конмет» внутриротовых конструкций аппаратов, исключающих необходимость выводить стержень через кожу, расширяет сферу применения этого метода лечения. Сотрудничество же хирурга и ортодонта позволяет оптимизировать получаемые эстетический и функциональный результаты. А тесная кооперация и преемственность на этапах реабилитации ускоряет достижение этих результатов.
