Сахарный диабет (консилиум)

Сахарный диабет – одно из наиболее распространенных хронических мультифакторных заболеваний. Число больных диабетом с каждым годом катастрофически растет. В настоящее время этим заболеванием страдает почти 4% населения Земли. По прогнозам экспертов, через 15 лет эта цифра увеличится до 6%. 

Проблема эта сложная и с медицинской, и с социальной точки зрения. С медицинской потому, что при диабете, помимо эндокринной системы, поражаются и другие органы: глаза, почки, сосуды. Сопутствуют этому заболеванию такие патологические состояния, как ожирение, высокий холестерин, артериальная гипертензия. 

Социальный аспект проблемы заключается в том, что большинство больных сахарным диабетом должны на протяжении всей жизни принимать сахароснижающие препараты в таблетках или вводить инсулин – для них это жизненная необходимость. И такую возможность им обеспечивает государство, предоставляя лекарства и средства самоконтроля бесплатно.

Чтобы разобраться в сложной, многосторонней проблеме сахарного диабета, мы пригласили на наш консилиум самых авторитетных специалистов Петербурга. 

Знакомьтесь:

 – Начнем наш разговор с самой острой проблемы – детского диабета. Елена Борисовна, какова ситуация с детской заболеваемостью сахарным диабетом в Петербурге?

Елена Башнина: К сожалению, Северо-Западный регион, и Петербург в частности, являются неблагоприятными территориями России в плане заболеваемости сахарным диабетом. И такая ситуация продолжается достаточно давно. 20 лет назад в нашем городе насчитывалось 400 больных детей, сейчас – около 1000 человек. Правда, тогда учитывались дети до 14 лет, а сегодня – до 18 лет. Мы различаем два показателя: заболеваемость и распространенность. Заболеваемость – число вновь выявленных детей за какой-то год. Распространенность – общее число больных, живущих с этим диагнозом. Сейчас это в среднем 99 человек на 100 000 детского населения. 

 – Очень страшно, когда заболевает ребенок, причем заболевает совершенно неожиданно. Почему такое происходит? В чем причины сахарного диабета у детей?

Е. Б.: Дети, как правило, болеют диабетом 1-го типа. Это аутоиммунное заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности при воздействии факторов внешней среды. Суть заболевания состоит в том, что у ребенка в собственном организме и к собственным клеткам вырабатываются антитела, которые блокируют продукцию инсулина. Это происходит на протяжении какого-то определенного промежутка времени. Скажем, может пройти год или два с тех пор, как стали вырабатываться антитела, до появления первых клинических симптомов болезни. И мы не будем знать, что сахарный диабет у ребенка развивается. 

 – Можно ли на ранней стадии остановить выработку антител и развитие сахарного диабета?

Е. Б.: К сожалению, на сегодняшний день методов борьбы с аутоиммунными заболеваниями не существует. Если антитела начали вырабатываться, этот процесс остановить нельзя. Мы не знаем ТОЧНО, что служит провоцирующим фактором и как раскручивается этот аутоиммунный механизм, поэтому мы можем говорить только о отягощенной наследственности. Среди провоцирующих факторов можно назвать вирусную инфекцию или плохую экологическую ситуацию. Но как тогда объяснить, что в благополучной Финляндии достаточно много больных сахарным диабетом, а в целом по Скандинавии их больше, чем в среднем по России? Более того, сахарный диабет очень распространен на экологически чистом острове Сардиния с мягким средиземноморским климатом. Таким образом, с точки зрения доказательной медицины, можно говорить только о генетической предрасположенности к сахарному диабету.

 – Обязательно ли ребенок заболеет, если у него определяются антитела? И кому нужно делать такое исследование?

Е. Б.: Нет, не обязательно, но в 85% случаев мы можем прогнозировать, что у детей с наличием и постоянным нарастанием антител разовьется сахарный диабет. А что касается обследования на наличие антител, то его целесообразно проводить детям из группы риска. А риск возникает тогда, когда кто-то из родителей ребенка, его братья или сестры больны сахарным диабетом 1-го типа. 

 – Теперь вопрос к Владиславу Сергеевичу. Если у родителей сахарный диабет, то какова вероятность, что ребенок тоже заболеет?

Владислав Баранов: Сама по себе наследственная отягощенность недостаточна для развития сахарного диабета. Как уже отмечалось, для толчка к заболеванию необходимо взаимодействие неблагоприятных и еще до конца не изученных генетических факторов с провоцирующими и также пока недостаточно изученными факторами внешней среды. Сахарный диабет относится к типичным многофакторным заболеваниям, и доля наследственного компонента в причинах его развития – около 50 %. По статистике, риск наследственной передачи сахарного диабета 1-го типа от родителей детям составляет в случае диабета у матери 3%, у отца – 10%. Если больны оба родителя, то риск возрастает до 30%. 

 – А можно ли как-то заранее определить, насколько ребенок предрасположен к заболеванию?

В. Б.: Да, сегодня это вполне реально. Тестируя соответствующие маркеры уже известных генов, можно выявить до 60% лиц с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 1-го типа. Кроме того, мы можем даже судить о наиболее вероятных индивидуальных осложнениях в случае развития болезни.

 – Если ребенку поставлен диагноз «сахарный диабет», может ли быть, что в дальнейшем он не подтвердится и будет снят? 

Елена Башнина: Сахарный диабет 1-го типа – это не тот диагноз, который можно поставить под сомнение. Он всегда подтверждается лабораторно по уровню глюкозы в крови. И ставится он раз и навсегда.

 – Ирина Альбертовна, а каковы причины развития диабета 2-го типа?

Ирина Карпова: Однозначно ответить на этот вопрос невозможно. Однако существует ряд научно доказанных фактов, и среди них – наследственная предрасположенность. Люди, у которых родственники больны диабетом 2-го типа, предрасположены к развитию этого заболевания. 

 – То есть риск такой же, как и при диабете 1-го типа?

Владислав Баранов: Не совсем. Риск наследственной передачи сахарного диабета 2-го типа выше, чем сахарного диабета 1-го типа, и составляет при болезни одного родителя 15–30%. При двух больных родителях он возрастает до 75%. Генная сеть сахарного диабета 2-го типа включает несколько самостоятельных групп, контролирующих не только метаболизм глюкозы, но также обмен инсулина, липидов, артериальное давление, иммунные реакции. К настоящему времени уже идентифицировано в общей сложности более 50 «генов предрасположенности» к сахарному диабету 2-го типа.

 – А какие еще имеются факторы риска диабета 2-го типа? 

Ирина Карпова: На первом месте, безусловно, стоят избыточный вес и ожирение, а также малоподвижный образ жизни. Людям в возрасте старше 45 лет рекомендуется не реже одного раза в год определять уровень глюкозы в крови. В группу риска входят также женщины, имеющие нарушения в репродуктивной системе, родившие ребенка весом свыше 4 кг, и дети, родившиеся с весом более 4 кг, когда они становятся взрослыми. Кроме того, диабету очень часто сопутствуют артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания. В медицине существует такое понятие – метаболический синдром, или «смертельный квартет»: это сахарный диабет плюс артериальная гипертензия плюс ожирение плюс высокий холестерин. Очень часто эти патологические состояния, как говорят, «идут рука об руку». Поэтому пациенты, имеющие сердечно-сосудистую патологию, должны также пройти обследование для исключения сахарного диабета.

Большое значение имеет то, как и чем мы питаемся. Калорийная пища с высоким содержанием быстро всасываемых углеводов, увлечение фаст-фудом, напитками типа кока-колы – все это приводит нарушениям липидного и углеводного обмена, к избыточному весу. А избыточный вес – это не только косметический дефект, а один из основных факторов риска диабета. А главное, ожирение и гиподинамия, в отличие от отягощенной наследственности, являются модифицируемыми факторами риска, то есть теми, на которые может и должен (!) повлиять сам пациент.

 – Существуют ли профилактические меры против диабета?

И. К.: Профилактика диабета 2-го типа заключается, как это банально ни звучит, в здоровом образе жизни, включающем режим питания, диету, приводящую к нормализации веса, и физические упражнения, причем регулярные, по 30–40 минут, не реже 3 раз в неделю. 

 – Так просто? Неужели этого достаточно?

И. К.: Во-первых, это не просто, как и любой труд. Во-вторых, здоровый образ жизни, к сожалению, не может гарантировать отсутствие диабета, особенно у лиц см отягощенной наследственностью. Тем не менее эти меры часто бывают очень эффективными. Могу даже привести наглядный пример. Есть такое состояние – нарушенная толерантность к глюкозе. Это еще не болезнь, но и не норма, как бы преддиабет. По статистике, через 2–3 года у трети таких людей развивается диабет, треть остается в том же состоянии, а треть переходит в разряд здоровых. Я наблюдала группу пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (500 человек) в течение двух лет. Всем им были рекомендованы диета и физические упражнения. Только 13% соблюдали все рекомендации и добились эффекта – снижения веса. В результате у 68% из них нормализовался углеводный обмен. Из тех пациентов, кто не совершенно не изменил образа жизни, диагноз «диабет» был поставлен в 60% случаев.

Виктор Закревский: При сахарном диабете соблюдать диету очень важно. Диетотерапия необходима больным сахарным диабетом любого типа, но рекомендации по питанию при сахарном диабете 2-го типа имеют свои особенности. Именно диета при этом типе диабета является основой лечения, а прием глюкозоснижающих таблеток (и при необходимости введение инсулина) – дополнением лечения. По данным некоторых отечественных авторов, у 20–40% таких больных без инсулинотерапии диабет 2-го типа может быть временно компенсирован только диетой, нормализующей уровень гликемии. А если диабет 2-го типа протекает на фоне ожирения, то снижение массы тела при использовании соответствующей диеты также позволяет у части больных компенсировать проявления этого типа диабета без глюкозоснижающих таблеток или при уменьшенной их дозе.

 – А если больной лечится инсулином, но при этом совершенно не соблюдает диеты?

Ирина Карпова: Это не лечение! У такого больного компенсации нарушений углеводного и липидного обмена не происходит, то есть сахар в крови постоянно повышен. А значит, в конце концов у него разовьются все хронические осложнения диабета: снижение зрения (вплоть до слепоты), синдром диабетической стопы, почечная недостаточность. Ведь диабет страшен именно своими осложнениями.

 – Федор Евгеньевич, как диабет влияет на зрение?

Федор Шадричев: Для сахарного диабета характерно распространенное поражение сосудистой системы - ангиопатия. Изменение мелких сосудов называется микроангиопатией. Одним из проявлений генерализованной микроангиопатии является поражение сетчатки – ретинопатия. Диабетическая ретинопатия, как правило, прогрессирует последовательно: от повышенной проницаемости сосудов сетчатки (непролиферативная ретинопатия) до изменений, связанных с нарушением проходимости сосудов (препролиферативная ретинопатия), а затем до наиболее тяжелой стадии, которая характеризуется разрастанием новообразованных сосудов и патологической соединительной ткани (пролиферативная ретинопатия). Все эти изменения могут приводить к очень серьезным зрительным расстройствам, вплоть до полной слепоты.

Все коварство ретинопатии заключается в том, что даже при очень выраженном поражении сетчатки она может протекать бессимптомно. Как правило, жалобы пациент предъявляет только в том случае, если есть изменения в центре сетчатки (макулярный отек) или кровоизлияние в стекловидное тело. При макулярном отеке поражение обычно затрагивает оба глаза, хотя выраженность процесса может быть различной. Но если один глаз остается длительное время непораженным, то человек долго не испытывает проблем со зрением, поскольку они маскируются хорошим зрением другого глаза. Это приводит к тому, что пациенты поздно обращаются за медицинской помощью. Кровоизлияние в стекловидное тело может возникнуть в любой момент, но на практике чаще всего происходит среди ночи. Оно может быть следствием резкого повышения артериального давления или усиленной физической нагрузки. При внезапном появлении плавающих помутнений перед глазом или затуманивания зрения следует немедленно обратиться к врачу.

Необходимо помнить, что больной сахарным диабетом, даже если у него нет признаков диабетической ретинопатии, должен показываться офтальмологу не реже одного раза в год, а при наличии изменений сетчатки – 3–4 раза в год.

- Лечится ли диабетическая ретинопатия? Может быть, можно улучшить зрение с помощью очков?

Ф. Ш.: Нет, очки здесь не помогут. Снижение зрения вследствие диабетических поражений сетчатки, к сожалению, часто бывает необратимым.

Основным способом профилактики диабетических поражений сетчатки на сегодняшний день является максимально стабильная компенсация сахарного диабета.

Кроме этого, необходимо следить за уровнем артериального давления и показателями липидного обмена, поскольку это основные факторы риска развития диабетической ретинопатии. Других способов профилактики пока не существует.

Единственный эффективный метод лечения диабетической ретинопатии лазерная коагуляция сетчатки. В настоящее время не создано препаратов, эффективность которых в терапии этого заболевания была бы сравнима с лазерным лечением. 

- Насколько серьезна такая операция? Может ли она улучшить зрение?

Ф. Ш.: Лазерная коагуляция, как правило, амбулаторная процедура. Она заключается в нанесении на поверхность сетчатки ожогов (коагулятов) различного размера и количества. Лазерная коагуляция сетчатки не улучшает зрение – это лишь способ предупреждения его дальнейшей потери. Даже после своевременного воздействия у пациента может продолжаться снижение зрения, но его острота в подавляющем большинстве случаев будет лучше, чем при отсутствии лечения глаз с подобными изменениями.

- Сергей Иванович, диабет дает очень серьезные осложнения на почки. Какие именно и как можно помочь таким больным? 

Сергей Рябов: При сахарном диабете поражаются сосуды почек, снижается их функция. Это сопровождается накоплением в крови азотистых шлаков. Со временем почки перестают справляться со своей функцией, и появляются тошнота, рвота, головные боли. Тогда используют метод внепочечного очищения – диализ: перитонеальный, осуществляемый больным в домашних условиях, и гемодиализ, который проводится в стационаре.

 – А как часто сахарный диабет дает осложнения на почки?

С. Р.: Достаточно часто. По данным мировой статистики, в отделениях искусственной почки на лечении гемодиализом 35 % мест приходится на больных сахарным диабетом, главным образом 2-го типа. 

 – Вадим Борисович, что такое «диабетическая стопа» и чем она опасна?

Вадим Бреговский: Диабетическая стопа – это воспалительный или гнойный процесс на стопе, связанный с нарушениями чувствительности или снижением местного кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Кожа стопы теряет чувствительность, и человек не замечает мелких ссадин, порезов и травм стопы. Рана преобразуется в язву, и если в нее попадает инфекция, то развивается флегмона, или влажная гангрена. Если кровообращение сильно нарушено, образуется некроз, или сухая гангрена. Результатом может быть ампутация.

Как ни странно, опасность для больного диабетом таится не в том, что есть болезненные ощущения, а в том, что нет чувствительности. Чувствительность может снизиться до полного отсутствия. А если нет чувствительности, значит, человек не ощущает повреждений. Тем более что еще одним из осложнений диабета является снижение зрения. Например, человек подстриг ноготь и порезал палец. Но он этого не почувствует, заметит только, если кровь потечет рекой. А минимальные травмы как раз и становятся причиной синдрома диабетической стопы. 

 – То есть опасность заключается именно в повреждениях стопы?

В. Б.: Совершенно верно. Даже если у пациента нет чувствительности, даже если у него существенно нарушено кровообращение, без повреждений серьезных проблем не будет. Профилактика язвенной болезни стопы и ампутации в значительной степени связана с правильным уходом за стопами.

 – А если все-таки случилось такое осложнение, существует ли какая-нибудь альтернатива ампутации?

В. Б.: Да существует. При сохраненном кровообращении –это своевременное лечение в кабинете «Диабетическая стопа». При критическом недостатке кровообращения – это проведение ангиопластики артерий голени, то есть восстановление проходимости поврежденных сосудов, и далее длительное лечение в стационаре и амбулаторно. В развитых странах давно поняли, что можно сберечь конечности даже при нарушенном кровотоке. У нас в городе, к сожалению, до сих пор нет стационара, который бы объединял возможности операций на артериях ниже колена и гнойную хирургию. Одни умеют делать одно, другие – другое, и между собой они не связаны. Единственное место в городе, где делают эндоваскулярные операции ниже колена, – НИИ скорой помощи.

 – Ирина Альбертовна, как проявляется диабет? Что должно насторожить человека, чтобы он не пропустил начала заболевания?

Ирина Карпова: Проявления диабета 1-го типа очень отчетливы: резкое падение веса, слабость, жажда (пациенты выпивают от 3 до 10 литров жидкости в сутки), сухость во рту, частое мочеиспускание, кожный зуд – их нельзя не заметить. При диабете 2-го типа эти же симптомы могут быть выражены весьма незначительно, и человек не обратит на них внимания. Поэтому диабет 2-го типа часто диагностируется случайно: во время профилактических осмотров, при лечении в стационаре, при обследовании по поводу других заболеваний. Многих направляют к диабетологу другие специалисты: офтальмолог, дерматолог, гинеколог и т. д. По данным мировой статистики, у 50% пациентов с начала заболевания до момента установления диагноза проходит 5–7 лет, а значит, вполне вероятно развитие осложнений. Чтобы этого не произошло, людям старше 45 лет нужно проходить исследование крови на сахар не реже раза в год. Особенно это касается тех, кто имеет лишний вес, у кого высокий уровень холестерина, повышенное артериальное давление. Регулярно обследоваться стоит и в том случае, если в семье есть родственники, болевшие сахарным диабетом. 

- Некоторым больным диабетом назначают таблетки, другим – инсулин. Многие боятся переходить с таблеток на инъекции инсулина, считают, что таким образом можно «подсесть на иглу». Почему нельзя полностью отказаться от инъекций и перейти на прием препаратов через рот?

И. К.: Дело в том, что при диабете 2-го типа у пациентов с избыточным весом на начальных стадиях заболевания инсулин вырабатывается в достаточном или даже избыточном количестве, но ткани оганизма (мышечная, жировая) нечувствительны к нему. Действие назначаемых в этот период сахароснижающих таблетированных препаратов направлено на то, чтобы улучшить чувствительность тканей к инсулину. Кроме того, нормализация веса также приводит к восстановлению чувствительности. Поджелудочная железа у такого больного работает в режиме перегрузки. Поэтому с течением времени ее резервы истощаются, инсулин перестает вырабатываться в достаточном количестве. Сначала мы добавляем пациенту таблетки, стимулирующие инсулинопродуцирующую деятельность поджелудочной железы, а в последующем, возможно, потребуется перевод на заместительную терапию инъекциями инсулина.

Бояться инъекций не следует. Сегодня благодаря шприц-ручкам эта процедура максимально проста, безболезненна и комфортна. Ее можно сделать и на работе, и в любом другом месте, для этого надо просто носить шприц-ручку с собой. А что касается «подсесть на иглу», то подобный психологический настрой очень опасен. Если пациента переводят на инсулин, значит, таблетки уже недейственны. И тут надо выбирать: либо нормальная, полноценная жизнь, либо развитие осложнений.

 – Сейчас появились альтернативные средства введения инсулина – инсулиновые помпы. Могут ли они быть рекомендованы, в часности детям?

Елена Башнина: Инсулиновая помпа – это прибор, с помощью которого вводится инсулин. Вместо того чтобы делать инсулиновые инъекции 5–6 раз в день, нужно 1 раз в три дня менять катетер, и это удобно. Но подходят помпы не всем – прежде чем начинать их использовать, необходимо посоветоваться с врачом.

В заключении хочу сказать, что большинство наших маленьких пациентов абсолютно адаптированы к жизни. Они ходят в обычные детские сады и школы, посещают кружки, занимаются спортом. Конечно, все это возможно при активном взаимодействии по схеме пациент–родитель–врач.

Ирина Карпова: То же касается и взрослых. Если соблюдать все рекомендации врача, то и с диабетом можно жить полноценной жизнью.

Беседу вела Елена Крылова