А. Б. Белевитин, В. М. Шаповалов, В. В. Хоминец, Г. А. Ляховец
Травматологическая помощь является одной из важных составляющих хирургической помощи на всех этапах лечения раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. По опыту работы в Афганистане и на Северном Кавказе, до 54–70% раненых нуждались в оказании специализированной травматологической помощи. В мирное время в 117 травматологических отделениях ежегодно на стационарном лечении находятся более 27 тыс. пострадавших и больных, загрузка коек составляет 80–85%, выполняется более 17 тыс. операций, летальность не превышает 2,8%.
Вместе с тем анализ работы травматологических отделений госпиталей всех уровней позволил выявить целый ряд важных проблем, к которым относятся:
а) организационные, в первую очередь в определении объема специализированной помощи, места оказания ее различным категориям пострадавших и больных в зависимости от лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений;
б) медицинского снабжения специализированным медицинским имуществом, в частности отсутствие дифференцированного и планового подходов в обеспечении травматологических отделений необходимым оснащением, оборудованием и имплантатами. В результате в госпиталях достаточно часто (до 40%) применяют имплантаты низкого качества, нередко нелицензированные, с нарушением основных принципов их применения;
в) кадровые, связанные в основном с сокращением офицерского состава медицинской службы, увольнением по достижению предельного возраста военной службы высококвалифицированных специалистов и распространением практики назначения на должности старших ординаторов, ординаторов травматологических отделений окружных и базовых госпиталей, а также заведующих травматологическими отделениями гарнизонных госпиталей лиц гражданского персонала, не имеющих специального последипломного образования.
Подобное положение вещей уже в ближайшие годы может привести к значительному снижению качества оказания специализированной помощи раненым, пострадавшим и больным ортопедотравматологического профиля, увеличению числа дефектов, а также к существенному снижению эффективности решения других задач, стоящих перед военными травматологами.
Исходя из вышеизложенного основными направлениями дальнейшего повышения качества ортопедотравматологической помощи в ВС РФ являются:
1) совершенствование организации ОТП в военных лечебных учреждениях МО РФ с учетом уровня их лечебно-диагностических возможностей, лицензирование военно-лечебных учреждений и сертификация специалистов;
2) регулярное дифференцированное снабжение травматологических отделений медицинским имуществом и оборудованием;
3) обеспечение высокого уровня обучения и усовершенствования специалистов, в первую очередь руководящего состава.
Для улучшения организации и обеспечения необходимого объема ОТП должно быть выделено 3 уровня ее оказания в зависимости от лечебно-диагностических возможностей военных лечебных учреждений ВС РФ. При этом в рамках каждого уровня помощи следует выделить обязательный объем лечебно-диагностических мероприятий и дополнительный, каждый из которых может быть выполнен только при наличии соответствующих условий, оснащения и подготовленных специалистов. Решение о возможности проведения лечебных мероприятий дополнительного объема помощи принимает главный травматолог МО РФ путем ее корректировки отдельно для каждого травматологического отделения госпиталя.
Первый уровень помощи включает в себя неотложные лечебные мероприятия специализированной ОТП при острых повреждениях опорно-двигательного аппарата. Это достигается применением современных технологий консервативного и хирургического (внешний и внутренний стабильно-функциональный остеосинтез) лечения больных травматологического профиля.
Второй уровень помощи позволяет реализовывать в полном объеме лечебные мероприятия специализированной ОТП, консервативные и оперативные методы лечения травм, их последствий и осложнений, а также заболеваний опорно-двигательного аппарата, за исключением применения высокотехнологических и дорогостоящих хирургических технологий, таких как эндопротезирование крупных суставов, декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике, микрохирургические операции при реплантации сегментов конечностей и пересадке комплексов тканей.
Третий уровень помощи предполагает оказание ОТП пострадавшим и больным в полном объеме, в т. ч. с применением сложных дорогостоящих хирургических технологий.
Ортопедотравматологическую помощь первого уровня оказывают в травматологических отделениях гарнизонных госпиталей.
Обязательный объем лечебно-диагностических мероприятий обеспечивает оказание неотложной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата, а также консервативное лечение переломов при помощи скелетного вытяжения и гипсовых повязок. Внешний функционально-стабильный остеосинтез должен применяться при внесуставных переломах костей голени, а также при переломах длинных костей конечностей в режиме лечебно-транспортной иммобилизации у пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой, внутренний — при переломах лодыжек, плюсневых и пястных костей. Кроме того, первый уровень ОТП предполагает проведение госпитального этапа реабилитации пострадавших, переведенных из окружных и базовых госпиталей.
Дополнительный объем мероприятий ОТП первого уровня включает применение внешней фиксации аппаратами внесуставных переломов бедренной, плечевой кости, костей предплечья, а также внутренний остеосинтез внесуставных переломов длинных костей конечностей.
Оказывать обязательный объем специализированной ОТП в пределах первого уровня должен ортопед-травматолог, имеющий базовую подготовку, в частности закончивший клиническую ординатуру по травматологии. При этом он должен располагать необходимым оборудованием и инструментарием для реализации разрешенного объема помощи, в т. ч. репозиционными устройствами, а также сертифицированными комплектами аппаратов Илизарова и КСТ.
Оказание дополнительного объема помощи первого уровня может быть разрешено при наличии в штате отделения двух специалистов, один из которых имеет профессиональную подготовку после клинической ординатуры, а другой как минимум после интернатуры по травматологии и ортопедии, а также при наличии отдельной операционной травматологического отделения и необходимого оборудования, в т. ч. ортопедического стола, инструментария, сертифицированных имплантатов и достаточного рентгенологического обеспечения (передвижная рентгеновская установка).
ОТП второго уровня оказывают в травматологических отделениях базовых и окружных военных госпиталей.
Обязательный объем помощи данного уровня включает проведение неотложных мероприятий травматологической помощи, консервативное лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, выполнение внешнего и внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза внесуставных переломов длинных костей конечностей. Кроме того, второй уровень специализированной помощи предполагает хирургическое лечение повреждений кисти, внесуставной ортопедической патологии, а также выполнение диагностических артроскопий коленного сустава, при необходимости — с парциальной резекцией менисков, обработкой участков хондромаляции (базовые госпитали).
Важным элементом этого уровня является проведение мероприятий консервативного и хирургического лечения при инфекционных поражениях опорно-двигательного аппарата в условиях специализированного отделения гнойной хирургии.
Дополнительный объем второго уровня помощи предполагает выполнение внешнего и внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза при внутрисуставных переломах, внешней фиксации нестабильных повреждений таза, однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у отдельных категорий пострадавших, а также проведение более сложных артроскопических вмешательств на коленном суставе, в частности пластики связок и артролизов (окружные госпитали).
Для оказания ОТП второго уровня начальник отделения должен иметь углубленную специализацию по травматологии и ортопедии в клинической ординатуре, а также пройти тематическое усовершенствование по военной травматологии и ортопедии и/или по одному из направлений ортопедической хирургии, включающих виды патологии, разрешенные для лечения на данном уровне. Старший opдинатop должен пройти специализацию в клинической ординатуре по травматологии и ортопедии, ординаторы-служащие ВС — в клинической ординатуре или переподготовку на факультете послевузовского и дополнительного образования по травматологии.
Для реализации обязательного объема помощи второго уровня в штате отделения должны быть специалисты, прошедшие обучение на циклах тематического усовершенствования по соответствующим направлениям специальности: военная травматология и ортопедия (чрескостный и внутренний функционально-стабильный остеосинтез), реконструктивно-восстановительная хирургия и хирургия кисти, артрология с курсом диагностической артроскопий, костная гнойная хирургия.
Кроме того, для обеспечения эффективного лечения больных с инфекционными поражениями опорно-двигательной системы старший ординатор отделения гнойной хирургии военного госпиталя должен иметь подготовку в клинической ординатуре по травматологии и ортопедии и пройти тематическое усовершенствование по костной гнойной хирургии.
Для оказания помощи второго уровня лечебное учреждение должно быть обеспечено соответствующим оборудованием и комплектами инструментов, сертифицированными аппаратами внешней фиксации и имплантатами для внутреннего остеосинтеза. Важным условием является наличие отдельной травматологической операционной с ортопедическим столом, артроскопа с набором инструментов.
Дополнительный объем специализированной помощи второго уровня может быть разрешен при наличии у сотрудников отделения дополнительного образования (циклы тематического усовершенствования – хирургическое лечение внутрисуставных переломов с основами эндопротезирования, углубленный курс лечебно-диагностической артроскопии). Выполнение мероприятий дополнительного объема ОТП второго уровня не может быть разрешено при отсутствии необходимого оборудования, комплектов инструментария и имплантатов, в т. ч. набора инструментов для артроскопических операций, электронно-оптического преобразователя и возможности использования определенного спектра современных диагностических технологий (КТ, МРТ, ангиография, сцинтиграфия и др.).
Специализированную ОТП третьего уровня оказывают в клиниках военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, в центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского.
Обязательный объем помощи третьего уровня включает все мероприятия помощи второго уровня, а также внешний и внутренний функционально стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов, внешнюю и внутреннюю фиксацию нестабильных повреждений таза, все основные технологии артроскопической хирургии коленного, плечевого и голеностопного суставов, консервативное и хирургическое лечение ортопедической патологии суставов, включая эндопротезирование крупных и мелких суставов, а также лечение опухолевых поражений скелета.
Дополнительный объем помощи третьего уровня предполагает проведение сложных, в т. ч. высокотехнологичных реконструктивно-восстановительных, вмешательств у больных с травмами и заболеваниями позвоночника, применение микрохирургических технологий, достижений пластической хирургии при лечении патологии опорно-двигательной системы.
Ниже предлагается перечень высокотехнологичных оперативных вмешательств по основным направлениям военной травматологии и ортопедии.
1. Минимально инвазивные реконструктивно-восстановительные операции при переломах длинных костей конечностей с применением интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием накостного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов с рентгенотелевизионным мониторингом или компьютерной навигацией.
2. Реконструктивно-восстановительные операции при переломах длинных костей конечностей и таза с применением внешнего остеосинтеза аппаратами на основе спиц и стержней, а также внутренними стабилизирующими системами.
3. Реконструктивно-восстановительные операции при переломах и заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника с применением внутренних транспедикулярных или ламинарных стабилизирующих систем, чрескожной вертебро- и кифопластики, протезирования межпозвонковых дисков.
4. Реконструктивно-восстановительные операции при повреждениях крестообразных связок, комплексов тканей и хондромаляции 3–4 ст. крупных суставов с применением эндовидеохирургических технологий.
5. Реконструктивно-восстановительные операции при последствиях травм и заболеваниях крупных суставах с применением эндопротезирования, реэндопротезирования.
6. Реконструктивно-восстановительные и пластические операции при дефектах покровных тканей, отрывах сегментов конечностей, повреждениях сухожилий, сосудов, нервов с применением микрохирургической техники.
7. Реконструктивно-восстановительные операции при последствиях травм и заболеваниях опорно-двигательного аппарата с применением корригирующих и костно-пластических операций.
Для реализации обязательного объема ОТП третьего уровня начальник отделения должен иметь подготовку по травматологии и ортопедии в клинической ординатуре, а также пройти тематическое усовершенствование. Старшие ординаторы и ординаторы должны закончить клиническую ординатуру по травматологии и пройти соответствующее тематическое усовершенствование по основным направлениям военной травматологии и ортопедии (чрескостный и внутренний функционально-стабильный остеосинтез, реконструктивно-восстановительная хирургия и хирургия кисти, артрология с курсом диагностической и лечебной артроскопий, костная гнойная хирургия).
Кроме того, условием реализации объема помощи третьего уровня является наличие необходимого лечебно-диагностического оборудования (электронно-оптических преобразователей, артроскопа, томографа), комплектов и наборов инструментов, аппаратов и имплантатов. Оперативные вмешательства должны производиться в отдельных травматологических и ортопедических операционных.
Дополнительный объем помощи третьего уровня может быть разрешен при наличии специалистов, прошедших тематическое усовершенствование по направлениям, входящим в объем дополнительных мероприятий оказания помощи данного уровня (хирургическая вертебрология, микрохирургия в травматологии и ортопедии), а также при условии оснащенности отделения соответствующим оборудованием, комплектами инструментов и имплантатов, возможности применения современных диагностических технологий (МРТ, ангиография, сцинтиграфия и др.). Обязательный и дополнительный объемы помощи соответствующего уровня совпадают с перечнями лечебно-диагностических мероприятий для каждого вида травм и заболеваний опорно-двигательной системы в соответствии с международной классификацией МКБ-10, показаниями для их дифференцированного назначения, а также требованиями к технологиям реализации этих мероприятий и критериями оценки их эффективности.
Объемы ОТП разрабатываются главным травматологом МО РФ с учетом достижений современной медицинской науки на основе сведений о структуре входящего потока пострадавших и больных ортопедотравматологического профиля в военные госпитали округов ВС РФ, а также о характере и основных результатах оказания им специализированной помощи. При необходимости коррекция объемов такой помощи может быть проведена по представлению главного травматолога МО РФ.
Объем оказания специализированной помощи и регламентация требований к ней определяют перечень необходимого оснащения травматологических отделений инструментарием и медицинской техникой, требования к операционным, перевязочным, палатам для размещения больных, рентгенологическому, анестезиологическому и лабораторному обеспечению, диагностическим возможностям лечебного учреждения, физиотерапевтической помощи, наличию и уровню подготовки среднего и младшего медицинского персонала.
Совершенствование обеспечения военных лечебных учреждений ВС РФ медицинским имуществом для оказания специализированной ОТП проводится в следующих направлениях:
— обеспечение необходимым имуществом и материалами для лечения травм опорно-двигательной системы;
— обеспечение необходимым имуществом и материалами для лечения ортопедической патологии;
— обеспечение необходимым имуществом и материалами для проведения реабилитации;
— обеспечение дорогостоящих высокотехнологических ортопедических технологий;
— обеспечение дорогостоящей высокотехнологической медицинской техникой, сопровождающей современные технологии хирургического лечения.
Одной из главных проблем снабжения лечебных учреждений является недостаточная обеспеченность инструментарием, имплантатами и аппаратами внешней фиксации, предназначенными для лечения травм опорно-двигательной системы. Имуществом и материалами для лечения травм опорно-двигательной системы необходимо обеспечивать практически все травматологические отделения гарнизонных, базовых, окружных, главного и 3-го центрального военных госпиталей, а также клинику военной травматологии и ортопедии ВМедА.
Для материального обеспечения эффективного лечения травм в условиях мирного времени создаются относительно небольшие, но динамически обновляемые в соответствии с развитием современных технологий комплекты инструментов, имплантатов и аппаратов для внешнего остеосинтеза.
Необходимо, чтобы принципы создания таких комплектов соответствовали нижеследующим положениям.
1. Используемые в комплекте инструментарий и имплантаты по своему составу, качеству исполнения и примененным для изготовления материалам должны позволять реализовывать современные технологии остеосинтеза.
2. Комплекты формируются по видам технологий остеосинтеза с учетом их соответствия возможностям лечебных учреждений различного уровня.
3. Комплекты включают наборы специализированного инструментария и имплантатов.
4. Наборы имплантатов формируются в расчете на 1 год работы усредненного травматологического отделения емкостью 30 коек.
5. Наборы инструментов формируются в расчете на 5 лет работы.
Для оснащения специализированным медицинским имуществом необходим выверенный перечень имущества, медицинской техники, инструментов, имплантатов и аппаратов внешней фиксации, других материалов и лекарственных средств, используемых в целях реализации лечебно-диагностических объемов соответствующих уровней ОТП. К каждой группе или отдельной позиции этого перечня прилагаются требования как к свойствам и качеству объекта, так и к количеству имущества, которым должно располагать травматологическое отделение исходя из усредненной годовой потребности.
Оснащение специализированным медицинским имуществом должно учитывать уровень лечебно-диагностической работы, особенности условий оказания помощи, а также величины и структуры усредненного входящего потока пострадавших и больных. Коррекция оснащения таким имуществом должна производиться в зависимости от изменения объемов лечебно-диагностической помощи.
Исходя из требований, диктуемых такими объемами, а также условий оказания специализированной ОТП и оснащения травматологических отделений, должны быть сформулированы правила корректировки объема ОТП, который может быть осуществлен в травматологических отделениях конкретных военных госпиталей.
Обеспечение дорогостоящих высокотехнологических ортопедических операций (главным образом, эндопротезирование крупных суставов и операции на позвоночнике) целесообразно сосредоточить в специализированных центрах третьего уровня помощи (кафедра военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, ГВКГ им. Н. Н. Бурденко и 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского) и, возможно (исходя из территориальной необходимости), в окружном военном госпитале ВВО.
Насущной потребностью является и совершенствование системы комплектования штатов лечебных учреждений ВС РФ специалистами травматологами-ортопедами. Следует дополнить и усовершенствовать систему последипломного образования, включая создание дополнительных циклов в рамках VI факультета ВМедА, а также краткосрочных (3—4 недели) тематических усовершенствований (тренингов) в виде рабочего прикомандирования к кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии.
Таким образом, разработанная концепция совершенствования ортопедотравматологической службы в ВС РФ позволит обеспечить стройную систему оказания специализированной помощи, улучшить результаты лечения больных, а также значительно уменьшить показатели продолжительности лечения, инвалидности и увольняемости из рядов Вооруженных Сил.
