Неотъемлемая часть интенсивной терапии пациента – установка внутрисосудистых устройств, прежде всего венозных катетеров. При этом создаются условия для проникновения в организм человека условно патогенных микроорганизмов, которые могут привести к инфекции кровотока. В США ежегодно примерно у 500 000 человек развивается катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК).2 По данным CDC (Центр по контролю над заболеваемостью, США), смертность среди этих пациентов составляет от 12 до 25%. В России цифры официальной статистики по КАИК на порядок ниже, что, возможно, связано с некорректной диагностикой и недостаточной информированностью врачей об этой проблеме. Ситуацию комментирует Патрик Паркс, д.м.н., медицинский директор подразделения «Комплексный уход при острых и хронических состояниях» компании 3М (Сент-Пол, Миннесота, США).
– Все ли больные, которые находятся в отделении реанимации, подвергаются риску заражения катетер-ассоциированной инфекцией кровотока1?
– Да, каждый пациент, который попадает в реанимацию и которому устанавливают внутрисосудистый катетер, находится в группе риска.
– Оказывает ли влияние на вероятность заражения инфекцией состояние пациента?
– В первую очередь именно состояние пациента влияет на риск заражения. Наибольший риск заражения инфекцией у тяжелобольных пациентов, например раковых больных или диабетиков. Во-вторых, это зависит от профессионализма персонала отделения реанимации. Все работники отделения должны тщательно соблюдать правила гигиены и международные стандарты, разработанные в целях предотвращения катетер-ассоциированных инфекций. Например, в США такие стандарты разработаны Центром по внутрибольничному контролю и профилактике заболеваний (CDC).
– Очевидно, что для обеспечения профессионального ухода за пациентами в отделениях реанимации необходимо уделить внимание дополнительному обучению врачей?
– На сегодняшний день в США применяются правила, разработанные упомянутым «Центром по внутрибольничному контролю и профилактике заболеваний». Подобные стандарты также соблюдаются и в европейских странах. Это правила обработки рук антисептиком, соблюдение асептики при проведении инвазивных манипуляций, а также правильный выбор места стояния катетера и его корректная фиксация с помощью современных повязок. Одними из важнейших факторов профилактики также являются постоянное обучение персонала, наличие протоколов по уходу за катетерами и проверка их выполнения.
– Какие меры должно предпринять правительство, чтобы в России появилась централизованная методика выявления и лечения внутрибольничных инфекций?
– Правительство должно инициировать политику, направленную на предотвращение инфекций, возникновение которых можно не допустить. Это приведет к сокращению расходов на лечение. Стоимость лечения одного случая КАИК в США составляет в среднем около 40 000 долларов США. Министерство здравоохранения, независимые организации и эксперты по этому направлению должны объединить усилия и опыт, чтобы разработать свод правил, необходимых для диагностики, мониторинга и снижения частоты инфекций. С итоговым протоколом нужно познакомить общественность, чтобы каждый пациент знал, как с ним должны обращаться в больнице. В США это происходит именно так. Кроме того, в Соединенных Штатах действует следующая политика: если пациент заражается катетер-ассоциированной инфекцией, его лечение оплачивает больница, так как фактически заболевание возникает по недосмотру врачей. Именно поэтому больницы тщательно следят за пациентами в реанимации: ни государство, ни страховая система не покрывают расходы, связанные с внутрибольничными инфекциями. Клиники вынуждены уделять профилактике катетер-ассоциированных инфекций максимум внимания. Эта политика относится ко всем инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи.
– В России существует проблема своевременной и точной диагностики инфекции. Самый спорный вопрос в этой области – диагностика источника инфекции кровотока. Как выявить, является ли именно катетер источником инфекции подобных пациентов?
– В случае с катетер-ассоциированными инфекциями это происходит следующим образом: когда катетер вводится, какое-то количество бактерий по внешней стенке устройства может попадать в организм вследствие несоблюдения правил асептики антисептики, а также использования повязок, не имеющих барьерных свойств. Если они вызывают инфекцию, то сначала очагом заражения является катетер. Симптомы – такие же, как и у любой другой инфекции: лихорадка, учащенные сердцебиение и дыхание. Существуют четкие критерии диагностики, разработанные CDC и применяемые во всем мире. Одним из важных моментов при диагностике КАИК является нахождение катетера в просвете сосуда не менее 48 часов до момента появления симптомов генерализованной инфекции.
– Какие еще критерии существуют для диагностики КАИК?
– Необходимо применять комплексные меры диагностики. Следует выяснить очень много вопросов, например, находится ли катетер в теле больного более двух дней? Есть ли у больного лихорадка? Затем необходимо взять анализ крови из катетера и из периферической вены и сравнить, есть ли разница в скорости роста микроорганизмов в обоих посевах. КАИК характеризуется наличием характерных симптомов инфекции и наличием бактерий в крови. Если бактериемия вызвана катетером, то удаление катетера является одним из важных этапов лечения пациента.
– Каким образом происходит эпидемиологический контроль катетер-ассоциированных инфекций в США?
– В США разработан определенный показатель, который применяется во всем мире. Считается отношение количества выявленных инфекций по отношению к сумме дней, в течение которых катетер находится у всех пациентов за определенный период времени в больнице. Например: в больнице в течение недели находятся десять пациентов с катетером, один из них заболевает. Получается одна инфекция на 70 катетер-дней. Реальная статистика не такая пугающая: в США это одна-две инфекции на 1000 катетер-дней, в Южной Америке – пять-десять инфекций на 1000 катетер-дней. Такой эпидемиологический контроль помогает оценить, насколько тщательно каждая больница соблюдает меры предосторожности в обращении с пациентами во время интенсивной терапии, а также сравнить этот показатель с иными клиниками и отметить, улучшилось или ухудшилось качество ухода в отдельно взятые периоды времени в одной и той же клинике. Во всем мире статистика смертности при заражении внутрибольничной инфекцией остается высокой: один из семи пациентов погибает. В США каждый год около 500 000 человек страдают от инфекций, связанных с внутрисосудистыми катетерами, и от 12 до 25% из них умирают.
1 Катетер-ассоциированные инфекции кровотока – инфекции кровотока, возникшие у пациента вследствие наличия внутрисосудистого катетера в вене или артерии.
2 The Cost of Catheter-Related Bloodstream Infections. Christopher S. Hollenbeak, PhD. Journal of Infusion Nursing. 2011