Диабетическая ретинопатия – это поражение сетчатки глаза, вызываемое сахарным диабетом.
Диабетическая ретинопатия, как правило, прогрессирует последовательно, начиная с повышения проницаемости сосудов сетчатки (непролиферативная ретинопатия), затем нарушается проходимость сосудов (препролиферативная ретинопатия), и, наконец, развивается наиболее тяжелая стадия поражения сетчатки – пролиферативная ретинопатия.
Самое раннее проявление непролиферативной диабетической ретинопатии – микроаневризмы – расширение мелких сосудов и выпячивания их стенки. Это вызвано гибелью клеток, которые отвечают за поддержание эластичности сосуда, и разрушением прочных межклеточных связей оставшихся клеток. Последнее обусловливает повышенную проницаемость сосуда и, как следствие, появление кровоизлияний – одного из основных симптомов диабетической ретинопатии. Они могут возникать в различных частях сетчатки. Если поражена центральная часть глазного дна, то кровоизлияния могут вызывать существенное ухудшение зрения.
Наряду с кровоизлияниями возможна экссудация, когда различные компоненты крови просачиваются через измененную сосудистую стенку. В первую очередь такие патологические процессы идут в мельчайших сосудах, поэтому страдает в основном центральная часть сетчатки.
Чтобы сетчатка нормально функционировала, она должна быть прозрачной, и даже небольшая потеря прозрачности, особенно в центральной ее части, отвечающей за остроту зрения и цветоощущение, – в макуле, может вызывать снижение зрения. Это состояние называют макулярным отеком, он служит главной причиной потери центрального зрения у пациентов с диабетом. В других отделах сетчатки просачивание из сосудов, как правило, не оказывает действия на зрение.
У больного с макулярным отеком наблюдается ухудшение зрения, различное по степени выраженности: легкий туман, более плотное затемнение, искажение видимых предметов. Как правило, поражаются оба глаза, хотя выраженность ухудшения зрения может быть разной. Если значительно поражены макулярные зоны обоих глаз, то у больного могут возникнуть трудности из-за двусторонней потери центрального зрения. Если же патологический процесс затронул один глаз, а другой долгое время остается здоровым, то человек длительное время не испытывает проблем, поскольку они нивелируются за счет хорошего зрения непораженного глаза. В этом и состоит коварство диабетической ретинопатии.
Как самостоятельно выявить диабетический макулярный отек
Самый верный способ обнаружить даже небольшие изменения сетчатки – использовать так называемую сетку Амслера. В качестве такой сетки можно взять листок в клетку из школьной тетрадки. Выделите квадрат 10 х 10 см и в его центре поставьте точку. Наденьте очки для чтения, закройте один глаз и все время смотрите только на эту точку. Не отрывая от нее взгляда, определите, видите ли вы все линии прямыми и ровными и все клеточки одинаковыми по размеру, нет ли мест, где рисунок затуманивается, искажается или обесцвечивается. Таким же образом проверьте другой глаз. Если обнаружатся какие-нибудь изменения, немедленно проконсультируйтесь с врачом.
Этот тест достаточно информативен, но он позволяет обнаружить только поражения сетчатки в макулярной области. Однако диабетическая ретинопатия – заболевание коварное: если изменения затрагивают только периферическую часть сетчатки, то никакой симптоматики может не быть не только на начальных стадиях, но и когда процесс уже зашел далеко. Поэтому тест с сеткой Амслера не может служить заменой офтальмологическому осмотру.
Наряду с макулярным отеком может возникать ишемия макулы, когда ее кровоснабжение резко нарушается. Это вызывает резкое и сильное ухудшение центрального зрения и практически не лечится.
Все вышеперечисленные изменения характеризуют непролиферативную диабетическую ретинопатию. Тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия, когда имеется выраженное нарушение проходимости сосудов, называется препролиферативной. Если адекватное лечение отсутствует, она переходит в пролиферативную ретинопатию.
Для этой стадии характерны неоваскуляризация – появление новообразованных сосудов, которых на сетчатке в норме нет, или фиброз – разрастание патологической соединительной ткани. Опасность новообразованных сосудов заключается в том, что у них неполноценная сосудистая стенка, что вызывает частые и массивные кровоизлияния, либо располагающиеся перед сетчаткой (преретинальные), либо проникающие в стекловидное тело. Если преретинальные кровоизлияния перекрывают центральную зону сетчатки, то зрение снижается. Кровоизлияние в стекловидное тело, или гемофтальм, приводит к значительному снижению остроты зрения, которое можно восстановить только хирургическим вмешательством.
В результате разрастания новообразованных сосудов, постоянных кровоизлияний образуется выраженная соединительная ткань, которая прикрепляется одной частью к сетчатке, другой – к окружающей стекловидное тело тонкой пленке. Соединительная ткань сокращается, и стекловидное тело сморщивается, оттягивая сетчатку от подлежащей ткани. Это в конечном итоге может привести к самому серьезному осложнению диабетической ретинопатии – отслойке сетчатки, называемой тракционной. Очень часто потеря зрения, вызванная отслойкой сетчатки при диабетической ретинопатии, необратима.
Кровоизлияние в стекловидное тело может возникнуть в любое время, но чаще всего оно происходит ночью. Оно может быть вызвано резким повышением артериального давления. Иногда оно наблюдается после сильной физической нагрузки. К самым частым симптомам кровоизлияния в стекловидное тело относятся неожиданное затуманивание зрения, возникновение в поле зрения паутины, лент, плавающих пятен. Основной симптом отслойки сетчатки – завеса или тень в поле зрения. Если отслойка сетчатки захватила макулу, то тень располагается прямо перед глазом и зрение становится очень плохим.
Еще одна проблема, которая может возникнуть при ретинопатии, – рубеоз. Это состояние вызывается ростом патологических новообразованных кровеносных сосудов на радужке. Эти сосуды могут перекрыть отток жидкости, вырабатываемой в глазу, в результате внутриглазное давление повышается и как следствие развивается так называемая неоваскулярная глаукома. В подавляющем большинстве случаев высокое внутриглазное давление ведет к необратимым изменениям, вызывающим потерю зрения и даже гибель глаза.
Заведующий офтальмологическим отделением Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра к. м. н. Федор Евгеньевич Шадричев