Работа хирургического и травматологического отделения имеет ряд особенностей, которые влияют на содержание и порядок ознакомления пациентов с обязательной информацией до проведения им каких либо вмешательств. Это связано со значительным риском длительной утраты трудоспособности и размером повреждения органов, а так же с рисками связанными с оперативным лечением повреждений. Восприятие пациентом информации после травмы или в результате развития заболевания, требующего оперативного лечения, бывает искаженным, что требует письменного закрепления информации обязательной для предоставления пациенту в силу закона.
В случае если пациент, получивший информацию в устной форме, по прошествии времени отрицает ее получение, это имеет ряд негативных последствий для клиники, соответственно для отделения и врача. Федеральный Закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (1) относит регулирование отношений, связанных с оказанием платных медицинских услуг к Закону РФ 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" (2). В соответствии со ст.10 Закона, клиника должна предоставить потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора, таким образом Закон закрепляет право потребителя, в данном случае пациента, на информацию. Если информация не предоставлена, то право выбора пациента было ограничено. Закон о защите прав потребителей относит не предоставление или предоставление ненадлежащей информации об оказываемой услуге к услугам оказанным с недостатками (ст.8,12, 29). При оказании медицинских услуг предоставление ненадлежащей информации может причинить вред жизни и здоровью пациента, который подлежит возмещению в полном объеме (ст.14). Таким образом, не предоставляя надлежащую информацию, клиника рискует оказаться обязанной вернуть пациенту все деньги, потраченные на лечение, возместить вред здоровью и другие убытки. По мнению, Помазковой С.И. (6) «остается нерешенной проблема способов предоставления этой информации». Если раньше действие Закона о защите прав потребителей распространялось только на договорные отношения, то в соответствии с разъяснениями пленума Верховного суда от 28.06.2012 N 17 (8) действие закона распространяется и на отношения при предоставлении медицинских услуг по добровольному и обязательному медицинскому страхованию.
Согласно п.1.ст.20 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" до проведения медицинского вмешательства пациент должен быть в доступной форме информирован «о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Данная норма определяет разделы, которые должны содержаться в информированном согласии. Таким образом, если информированное согласие не раскрывает, например, риски связанные с конкретным медицинским вмешательством или не предлагает варианты медицинского вмешательства, то это может рассматривается, как не предоставление пациенту необходимой информации об оказываемой услуге. В соответствии с п.8. ст.20 ФЗ 323 «форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти», то есть Министерством здравоохранения Российской Федерации. По мнению Седовой Н.Н., Соломатиной Е.В. (7) «нормы, принятые Минздравом России, регламентируют оформление информированного согласия только на первом уровне оказания медицинской помощи». Форма информированного добровольного согласия, утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации (3). В соответствии с п. 5. Приказа N 1177н, перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Таким образом, Приказ N 1177н позволяет в устной форме довести информацию для пациентов указанную в п.1.ст.20 Федерального закона N 323-ФЗ. В соответствии с п.1. Приказа N 1177н, порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (4). Перечень закрытый, расширительному толкованию не подлежит, хирургия и травматология относятся к специализированной медицинской помощи, соответственно вмешательств хирургического и травматологического профиля в Приказе N 390н нет. Для хирургии и травматологии форма не разработана, соответственно лечебные учреждения должны разрабатывать и утверждать эти формы самостоятельно. Большинство лечебных организаций пошло по пути составления информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства по пути Приказа N 1177н, то есть, не перечисляя в письменной форме цели, предполагаемые результаты, риски, последствия, оказания медицинской помощи, варианты медицинского вмешательства. Такой подход не требует проведения кропотливой работы по детализации выше названной информации, но таит существенные риски в случае обращения пациента в суд. Доказать, что пациент получил необходимую информацию, без предоставления письменного документа, бывает очень затруднительно. На практике случается, что в отсутствии напечатанного информированного добровольного согласия, врачи затрудняются подробно перечислить все необходимые положения, что дает основания пациентам утверждать, что их права, закрепленные в ФЗ 323, на получение информации были ограничены. В таком случае, медицинская услуга может быть признана оказанной некачественно, что приведет к крупным выплатам пациенту.
Важным аспектом является указание в информированном согласии возможных осложнений медицинских вмешательств. В соответствии с п.1.ст.20 323-ФЗ требование определено, как обязанность информировать о связанном с медицинским вмешательством риске и последствиях. В случае наступления осложнения указанного в информированном согласии, у клинике остается возможность доказывать, что технология медицинского вмешательства была соблюдена в полном объеме, но не смотря на это, развилось одно из возможных осложнений, это позволит существенно снизить размер выплаты истцу, а в некоторых случаях выиграть процесс. Детализация осложнений должна быть полной и понятной.
В случае отказа от предложенного медицинского вмешательства, в соответствии со ст. 20 ФЗ 323, пациент должен быть проинформирован о возможных осложнениях в случае отказа. По смыслу названной нормы, это должен отдельный документ, что нашло свое отражение в Приказе Федерального медико-биологического агентства от 30 марта 2007 г. N 88 (5) и в новом Приказе Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (3). Однако, на практике, в случае отказа от лечения получить подпись пациента бывает затруднительно. В соответствии с требованиями ст. 20 ФЗ 323, в отказе должны быть указаны осложнения в случае отказа от предложенного медицинского вмешательства. В случае развития этих осложнений, несоблюдение данного требования может привести к обращению пациента с иском к клинике. Таким образом, целесообразно включать в текст информированного согласия сведения об осложнениях в случае отказа от предложенного медицинского вмешательства.
Учитывая значимость текста информированного согласия, целесообразно выработать единые подходы к их заполнению, активную роль в этом должны играть профессиональные ассоциации врачей специалистов, так как требования закона затрагивают всех участников процесса оказания медицинских услуг.
Список литературы:
1. Федеральный Закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»
2. Закон РФ от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей"
3. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства".
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи".
5. Приказ ФМБА РФ от 30.03.2007 N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство".
6. Помазкова С.И. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство в контексте законодательства о защите прав потребителей. "Юридический мир", 2012, N 12.
7. Седова Н.Н., Соломатина Е.В. Правовая концепция информированного согласия: достижения и потери. "Медицинское право", 2015, N 2.
8. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17"О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей".
