1. Как Вы оцениваете уверенность в том, что можете достичь эрекции и поддерживать ее?
Очень низко – 1
Низко – 2
Средне – 3
Высоко – 4
Очень высоко – 5
2. Когда у Вас была эрекция с сексуальной стимуляцией, как часто Вы были в состоянии ввести пенис во влагалище?
Сексуальная активность отсутствует – 0
Почти никогда или никогда – 1
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) – 2
Иногда (примерно в половине случаев) – 3
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) – 4
Почти всегда или всегда – 5
3. Во время полового акта как часто Вам удавалось поддерживать эрекцию после проникновения пениса во влагалище?
Не пытался совершить половой акт – 0
Почти никогда или никогда – 1
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) – 2
Иногда (примерно в половине случаев) – 3
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) – 4
Почти всегда или всегда – 5
4. Насколько сложно Вам было поддерживать эрекцию до завершения полового акта?
Не пытался совершить половой акт – 0
Крайне сложно – 1
Очень сложно – 2
Сложно – 3
Не очень сложно – 4
Не сложно – 5
5. Когда Вы пытались совершить половой акт, как часто Вы считали результат удовлетворительным?
Не пытался совершить половой акт – 0
Почти никогда или никогда – 1
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) – 2
Иногда (примерно в половине случаев) – 3
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) – 4
Почти всегда или всегда – 5
Подсчитайте количество баллов.
1–7 – высокая степень эректильной дисфункции;
8–11 – эректильная дисфункция умеренной степени;
12–16 – эректильная дисфункция от легкой до умеренной степени;
17–21 – эректильная дисфункция легкой степени.