Наконечный Д.Г.
ФГБУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена» Минздрава России
Научное отделение хирургии кисти с микрохирургической техникой,
Травматолого-ортопедическое отделение №8
Тетраплегия (tetraplegia; тетра – четыре + греч. plege – удар, поражение; син. квадриплегия,quadriplegia) – паралич всех четырех конечностей.
Понятия тетраплегия и тетрапарез в узком смысле не тождественны. Последнее подразумевает частичный паралич конечностей. Однако в литературе и в обсуждениях, говоря о последствиях травматического повреждения спинного мозга (а именно оно чаще всего является причиной отсутствия движений в конечностях), часто используют термин «тетраплегия», даже в ситуациях, когда какие-либо двигательные функции конечностей частично сохранены. Также и раздел хирургии кисти, рассматривающий вопросы хирургического восстановления двигательной функции рук при повреждениях спинного мозга, чаще всего называют «реанимация руки при тетраплегии».
Важно отметить, что операции, описанные ниже, очень условно можно назвать хирургическим лечением. По сути, они являются инвазивной реабилитацией, так как направлены на использование сохранившихся мышц для адаптации руки к повседневным запросам жизни и быта.
Впервые хирургические вмешательства на руке при тетраплегиях систематически стали применять в 70-х годах прошлого века. И первыми были ортопеды, специализирующиеся в хирургической реабилитации при других видах параличей. Поэтому часть методик была заимствована из разделов ортопедии, посвященных реконструктивно-восстановительным операциям при повреждениях плечевого сплетения и периферических нервов, спастических параличах (при ДЦП и повреждениях головного мозга). С того времени арсенал операций существенно расширился, появились алгоритмы, определяющие сроки, виды операций и даже специфическую послеоперационную реабилитацию.
Как правило, тетраплегия – результат травмы спинного мозга на уровне позвонков С5–Т1. Чаще всего, после нейрохирургических и вертебрологических вмешательств и курса эффективной реабилитации работа некоторых мышц конечности хотя бы частично восстанавливается. Количество сохранных мышечных единиц* зависит, прежде всего, от уровня поражения и своевременности оказания помощи в остром, раннем и промежуточном периодах спинномозговой травмы. В позднем периоде состояние стабилизируется, и тогда можно оценить, прогнозировать и планировать дальнейшую тактику.
Существует специальная классификация тетраплегии для хирургов кисти, регламентирующая основные задачи и виды операций в зависимости от уровней поражения и давности травмы. Главным образом, это операции по перемещению мышц. Последнее время сроки, на которых люди обращаются к реконструктивным хирургам за помощью при высокой спинальной травме, существенно сократились. Это позволило применять не только сухожильно-мышечные трансферы (пересадки), но и перемещения нервов, так называемые невротизации.
По смыслу и те, и другие вмешательства очень близки. Хирург использует работающую мышцу, для того чтобы заменить ею неработающую. Сделать это можно, переместив всю мышцу или только ее один конец либо взяв от нее работающий нерв и подключив его в качестве источника полезного сигнала к парализованной мышце. Если операция произведена вовремя, то после «прорастания» нерва, мышца начинает принимать от него сигналы и включается в работу.
В случае паралича, особенно с выраженным дефицитом двигательных единиц, как часто бывает при тетраплегии, приходится после подсчета оставшихся мышц решать, какие из них выполняют второстепенные функции, а какие виды движения человеку необходимы настолько, что можно пожертвовать ради них здоровыми моторными единицами**.
Главные задачи, которые обычно стоят перед реконструктивным хирургом, это:
- восстановление активного разгибания локтевого сустава;
- возможность простейших захватов кистью: цилиндрического и\или ключевого.
Например, разгибания в локтевом суставе при неработающем трицепсе чаще всего добиваются подключением к сухожилию трехглавой мышцы задней порции дельтовидной. Функциональные потери при этом незаметны. Другой способ добиться разгибания – это перемещение в позицию трицепса двуглавой мышцы плеча. Сгибание плеча сохраняется при этом за счет плечевой мышцы и лишь теряет немного в силе, которую со временем, можно восстановить тренировками. Существуют варианты перемещения нервов от работающих мышц и подключения их к двигательному волокну длинной головки трехглавой мышцы. Восстановление движения при этом занимает больше времени, но зато напряжение трехглавой мышцы происходит биомеханически более естественно.
Для восстановления схвата кисти обычно требуются более сложные схемы мышечных транспозиций или транспозиций нервов ввиду большей сложности устройства кисти. Однако даже в ситуациях, когда на предплечье практически не остается сохранных мышечных единиц, простейшего схвата удается добиться за счет сочетания сухожильной транспозиции со стабилизацией – так называемым тенодезом. Механизм движения кисти при этом заимствован из устройства перчатки пинчера (игрока, бросающего бейсбольный мяч), которая имеет перетяжки, соединяющие пальцы и предплечье. Это позволяет содружественно сгибать пальцы при разгибании кисти в лучезапястном суставе.
При удачном восстановлении только описанных выше двух движений качество жизни существенно возрастает. В тех случаях, когда у пациента имеется большее количество сохранившихся мышц, возможности восстановления различных движений богаче. Однако это по-прежнему лишь перераспределение имеющихся ресурсов для выполнения более важных задач.
В послеоперационном периоде требуется обязательная реабилитация и лечебная физкультура, направленные на переобучение пациента навыкам использования руки с изменёнными биомеханическими характеристиками. Необходимы строгое соблюдение рекомендаций по иммобилизации и немалые терпение и трудолюбие при тренировках. Но все эти старания с лихвой окупаются значимым повышением уровня независимости пациента в повседневной деятельности, такой как прием пищи, гигиена лица, использование телефона и т.д.
* Двигательная единица мышцы – группа мышечных волокон, иннервируемых (управляемых)одним нейроном (прим. ред.).
** То же, что двигательные единицы(прим. ред.).
Примечание: все медидицнские термины использованы для описания тематики, понимаются и толкуются, как принято в соответствующей сфере и отрасли медицины.
