Щитовидная железа и сердце

Введение

Распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) достаточно высока и составляет до 15% среди взрослой женской популяции и несколько меньше среди мужчин. Однако с увеличением возраста соотношение мужчин и женщин с патологией ЩЖ несильно нивелируется [1]. Давно известно, что основные клинические проявления и симптомы за болеваний ЩЖ связаны с эффектом воздействия тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему. Как избыток, так и недостаток тиреоидных гормонов вызывает изменения сердечной сократимости, сердечного выброса, артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления  (ОПСС) [2, 3]. Также хорошо известно, что тиреотоксикоз может способствовать развитию фибрилляций предсердия (ФП). В большинстве случаев сердечно-сосудистые изменения обратимы при нормализации функции ЩЖ. В последние десятилетия показано, что и субклинические нарушения функции ЩЖ могут оказывать эффект на сердечно-сосудистую систему и увеличивать сердечно-сосудистый риск. Становится все более очевидным, что и острая, и хроническая сердечно-сосудистая патология может изменять обмен тиреоидных гормонов и тем самым вносить свой вклад в прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности [4].

Тиреотоксикоз

Избыток тиреоидных гормонов вызывает сердцебиение и увеличение пульсового давления независимо от причин тиреотоксикоза. Изменение частоты сердечных сокращений является результатом увеличения симпатического влияния и уменьшения пара симпатических воздействий. Тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) больше 90 уд./мин в покое и во сне является наиболее частым признаком тиреотоксикоза. В исследовании 880 пациентов с широким диапазоном возраста тахикардия покоя была вторым наиболее характерным проявлением тиреотоксикоза [5]. У пациентов с тиреотоксикозом сердечный выброс на 50–300% выше, чем у здоровых людей [6]. Его увеличение связано со снижением ОПСС, увеличением ЧСС и левожелудочковой сократимости, фракции выброса и объема циркулирующей крови (ОЦК). Важность уменьшения ОПСС по отношению к увеличению ОЦК у пациентов с тиреотоксикозом доказана в исследованиях, в которых введение вазоконстрикторов, атропина и фенилэфрина уменьшало периферический кровоток и сердечный выброс на 34% у пациентов с тиреотоксикозом, но не оказывало эффекта у здоровых людей [4].

Четкая корреляция между уровнем тиреоидных гормонов и частотой сердечных сокращений ночью, которая в наименьшей степени подвержена симпатическим стимулам, вероятно, свидетельствует о том, что тиреоидные гормоны оказывают непосредственное влияние на проведение импульсов в синоатриальном узле, побуждая к частой ритмической импульсации. Постоянное воздействие избытка тиреоидных гормонов приводит к истощению его функции, развитию синдрома слабости синусового узла и переходу на патологический ритм. Кроме того, при тиреотоксикозе происходит ускорение спонтанной диастолической деполяризации в клетках синусового узла, что создает условия для более частой генерации электрических импульсов и обусловливает развитие ФП [9].

Лечение тиреотоксикоза часто приводит к восстановлению синусового ритма. В исследовании H.K. Nakazawa et al. [10] это произошло у 62% из 163 человек в течение 8–10 нед после восстановления эутиреоидного состояния. Процент восстановления синусового ритма у пожилых пациентов зависит ни от наличия в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС), а от продолжительности ФП. При отсутствии спонтанного восстановления ритма электрическая или медикаментозная кардиоверсия может быть предпринята только после восстановления эутиреоза [5].

Вопрос о необходимости получения антикоагулянтной терапии пациентов с фибрилляцией на фоне тиреотоксикоза является спорным. У каждого пациента должен быть взвешен риск кровотечения и тромбоэмболий на фоне антикоагулянтной терапии. В ретроспективном исследовании 610 человек с тиреотоксикозом возраст, а не наличие ФП, был главным фактором развития эмболии [7]. В другом исследовании из 11 354 пациентов с тиреотоксикозом 288 имели ФП, и у 6 из них развилась системная эмболия. Из этих 6 пациентов пятеро были старше 50 лет и со сроком ФП более 6 мес, и четверо имели сердечную недостаточность [5]. У молодых пациентов с тиреотоксикозом и ФП без сопутствующей патологии сердца, гипертонии и независимых факторов риска эмболизации риск терапии антикоагулянтами, вероятно, превышает выгоды [11]. Наоборот, пожилым пациентам с сопутствующей сердечной патологией или хроническими формами ФП антикоагулянтная терапия должна быть назначена [5].

У лиц с субклиническим тиреотоксикозом (низкий уровень ТТГ и нормальный уровень тиреоидных гормонов) старше 60 лет вероятность развития ФП в течение 10 лет наблюдения возрастала в 3 раза. ФП развилась у 21% лиц с низкими показателями ТТГ (менее 0,1 мЕд/л) по сравнению с 12% при ТТГ 0,2–0,4 мЕд/л и 8% – с нормальными уровнями ТТГ [12]. Эти данные свидетельствуют о необходимости лечения пациентов с низким и определяемым уровнем ТТГ для предупреждения развития ФП. Лечение в зависимости от конкретного заболевания может включать радиойодтерапию, тиреоидэктомию или назначение тиреостатиков. Кроме того, большинству показано назначение бета-блокаторов. Последние, как известно, урежают ЧСС и, по некоторым данным, могут предотвращать развитие ФП у пациентов, получающих супрессивную терапию L-T4 [13].

Сердечная недостаточность

У пациентов с тиреотоксикозом может иметь место одышка или другие признаки и симптомы сердечной недостаточности. Развитие сердечной недостаточности является следствием тиреотоксической кардиомиопатии [14]. Как отмечено выше, большинство пациентов с тиреотоксикозом имеют повышенный сердечный выброс, и недостаточный ответ на нагрузку может быть результатом невозможности дальнейшего увеличения ЧСС и дополнительного снижения ОПСС, как это происходит в норме. Термин “сердечная недостаточность с высоким выбросом” является неточным, так как показатели фракции выброса не позволяют оценить степень декомпенсации сердечной недостаточности поскольку, во-первых, фракция выброса в покое превышает нормальные значения, во-вторых, при нагрузке величина фракции выброса находится в пределах нормы, в-третьих, отсутствие снижения исходно низкого ОПСС маскирует нормальный кардиальный ответ. Длительно существующий тиреотоксикоз приводит к прогрессированию сердечной недостаточности и развитию так называемой сердечной недостаточности с “низким выбросом”. Это связано с выпадением систолы предсердий, в результате чего величина сердечного выброса снижается практически вдвое, приводя к систолической и диастолической (нарушение диастолического наполнения за счет быстрого сокращения желудочков) дисфункции с развитием дилатации полостей сердца. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с тиреотоксикозом диастолическая дисфункция миокарда присутствует на фоне нормальной или даже высокой фракции выброса в покое [15].

Еще реже причиной возникновения застойной сердечной недостаточности при тиреотоксикозе являются митральная регургитация и деформация створок митрального клапана в результате дилатации  ЛЖ. Необходимо отметить, что в случае миксоматозного пролапса митрального клапана, встречающегося при болезни Грейвса (БГ), возникает регургитация I–II степени, что не приводит к развитию застойной сердечной недостаточности [16, 17].

J.C. Forfar et al. [14] установили, что при восстановлении эутиреоза фракция выброса у пациентов  с тиреотоксикозом возвращалась к исходному показателю. Это позволило авторам сделать вывод о том, что при стойкой компенсации тиреотоксикоза симптомы поражения сердца регрессируют.

Начальное лечение пациентов со всем спектром сердечно-сосудистых симптомов тиреотоксикоза, от тахикардии и одышки до сердечной недостаточности, включает бета_блокаторы, такие как пропранолол или селективные бета_1_адреноблокаторы, такие как атенолол. Цель терапии состоит в урежении ЧСС до нормальных значений. Это вызывает уменьшение проявлений желудочковой дисфункции, связанной с тахикардией, тогда как прямые инотропные эффекты тиреоидных гормонов сохранятся. Быстрое начало действия пропранолола и вызываемое им уменьшение сердечных проявлений тиреотоксикоза свидетельствуют о том, что данную группу препаратов следует назначать большинству пациентов с тиреотоксикозом. Такая терапия может успешно сочетаться с лечением радиоактивным йодом и в комбинации с антитиреоидными препаратами [5].

Субклинический тиреотоксикоз

Изменения в сердечной гемодинамике выявлены во многих, но не во всех исследованиях пациентов с субклиническим тиреотоксикозом. Изменения включают увеличение ЧСС и массы ЛЖ, которые улучшаются в ответ на назначение бета_адреноблокаторов, тогда как положительный инотропный эффект сохраняется [13]. Как отмечено выше, у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом увеличен риск развития ФП. Эти данные подтверждают давние наблюдения того, что нарушения ритма могут быть единственным клиническим проявлением тиреотоксикоза у пожилых людей. ТТГ необходимо оценивать у всех пожилых пациентов с систолической гипертензией, увеличенным пульсовым давлением, впервые выявленной стенокардией, ФП или прогрессированием имеющейся ИБС [5].

Гипотиреоз

Гемодинамические изменения, характерные для гипотиреоза, противоположны изменениям при тиреотоксикозе и сопровождаются меньшим количеством симптомов и проявлений. Самые общие симптомы: брадикардия, умеренная гипертензия, уменьшение пульсового давления. Другим характерным, но неспецифическим симптомом является высокий уровень холестерина и креатининкиназы (ММ_изоформа). Перикардит и миксидема могут возникать у пациентов с тяжелым и давним гипотиреозом.

Низкий сердечный выброс вызван брадикардией, уменьшением желудочкового наполнения и сердечной сократимости. ОПСС может увеличиваться более чем на 50%, а диастолическое расслабление и заполнение проявляется замедленно. Однако сердечная недостаточность развивается редко, потому что сердечный выброс обычно достаточен для того, чтобы удовлетворить пониженную периферическую потребность в кислороде [18]. ПЭТ_исследование потребления кислорода у пациентов с гипотиреозом показали, что миокардиальная эффективность работы ниже, чем у здоровых людей [19]. От 10 до 15% пациентов с гипотиреозом имеют диастолическую гипертензию, которая связана с увеличенным ОПСС, возрастанием постнагрузки и сердечной работы [5].

Гипотиреоз удлиняет потенциал действия и интервал QT, что в свою очередь предрасполагает к желудочковым нарушениям [20]. Эти изменения могут быть частично связаны с эффектом Т3 на экспрессию различных ионных каналов в сердце.

Терапия L-T4 полностью устраняет все кардио-васкулярные изменения, связанные с гипотиреозом. Молодым пациентам без выявленной органической патологии сердца полная заместительная доза L-T4 может назначаться сразу. Пожилым людям или пациентам с ИБС вначале назначается 25% ожидаемой заместительной дозы, и затем доза пошагово увеличивается с интервалом 6–8 нед. В большом исследовании [5] пациентов с гипотиреозом, где оценивались клинические проявления ИБС после начала заместительной терапии, возникновение и прогрессирование стенокардии или острого инфаркта миокарда (ОИМ) происходило достаточно редко, и у большинства пациентов наблюдалось улучшение течения стенокардии.

В общей популяции до 7–10% пожилых женщин имеют субклинический гипотиреоз. Это состояние вызывает изменения сердечно_сосудистой функции, но менее выраженное, чем у пациентов с явным гипотиреозом. У пациентов с субклиническим гипотиреозом, которым назначается терапия тироксином, отмечается клиническое улучшение и увеличение диастолической и систолической сократимости [21].

Гипотиреоз может привести к ускорению атеросклероза и болезни коронарных артерий, по-видимому, в связи с гиперхолестеринемией и гипертонией. Прямых доказательств такого эффекта гипотиреоза нет. Однако в исследовании [22] 1149 пожилых женщин в Нидерландах лица с субклиническим ги_потиреозом имели больший риск развития ОИМ и высокую частоту кальциноза аорты. Вопрос, лечить ли пациентов с субклиническим гипотиреозом, пока является предметом разногласий, хотя в плане сердечно-сосудистого прогноза лечение может иметь определенные выгоды при минимальном риске [5].

Изменения ЩЖ, сопровождающие заболевания сердца

Обмен гормонов ЩЖ изменяется у многих пациентов с острыми и хроническими заболеваниями сердца, так же как и у пациентов с другой нетиреоидной патологией. Так, у пациентов с неосложненным ОИМ уровень общего Т3 снижается на 20%, а уровень св.Т3 – на 40% с минимальной концентрацией на 4_й день после инфаркта [23]. Пациенты с сердечной недостаточностью также имеют сниженный уровень Т3, и его уменьшение пропорционально степени выраженности сердечной недостаточности согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). В проспективное исследование были включены 112 пациентов со II–IV классами сердечной недостаточности, 6% из них имели субклинический гипотиреоз, 9% – гипотиреоз, и у 31% отмечался сниженный уровень Т3 при нормальном уровне тироксина и ТТГ [5]. Нет точных данных, вносят ли изменения метаболизма гормонов ЩЖ вклад в ухудшение сердечно-сосудистой функции. Эта проблема изучалась в двух исследованиях. У 23 пациентов сердечной недостаточностью однократное внутривенное введение 58 мкг Т3 приводило к увеличению сердечного выброса и уменьшению ОПСС в течение 2 ч после инъекции без признаков миокардиальной ишемии, нарушений ритма и других отрицательных эффектов [24]. В другом исследвании 20 пациентов с ХСН принимали ежедневно 100 мкг L-T4 в течение 12 нед, что улучшило переносимость нагрузки, увеличило сердечный индекс и снизило ОПСС [25].

У пациентов, подвергшихся кардиопульмонарному шунтированию, уровень общего и св.Т3 снижался в ближайший послеоперационный период [26]. Сокращение хирургической смертности наблюдалось при исследовании 68 пациентов, которым в/в вводился Т3 во время операции на аорте [27], а также в другом исследовании, в котором 111 пациентам, подвергшимся аортокоронарному шунтированию, назначался Т3 во время и в течение 4–8 ч после операции [28]. У 142 пациентов, включенных в проспективное рандомизированное исследование и которым внутривенно вводился трийодтиронин в дозе 1,4 мкг/кг массы тела в течение 6 ч (средняя полная доза составила 110 мкг), после операции наблюдалось повышение сердечного выброса и снижение ОПСС в первые 24 ч после вмешательства по сравнению с теми, кому назначалось плацебо. В этом же исследовании частота ФП в течение первых 4 дней после операции была ниже у пациентов, получавших Т3 (24 по сравнению с 46%), хотя послеоперационная смертность не изменялась [29]. Эти результаты были подтверждены в аналогичном исследовании 170 пациентов [30]. Однако в третьем исследовании (211 пациентов), в котором Т3 и допамин сравнивались с плацебо, не было получено существенных различий [31]. Назначение Т3 не имело никаких не благоприятных последствий ни в одном из исследований [27–31].

У детей, подвергшихся операции по коррекции врожденных пороков сердца, уровень Т3 уменьшался более чем на 60% и оставался низким в течение 7 дней после операции [32, 33]. Более длительное снижение отмечается у детей, которым проводились более сложные хирургические вмешательства [34]. У детей с врожденным пороком сердца, которым давался Т3 для восстановления его концентрации в сыворотке после операции, сердечный выброс увеличивался более чем на 20% и сосудистое сопротивление снижалось на 25% по сравнению с нелечеными детьми [35].

Заключение

Пациенты с патологией ЩЖ, особенно с тиреотоксикозом, часто имеют признаки и симптомы, указывающие на изменения в сердечно_сосудистой системе. Часто также жалобы могут быть единственными проявлениями тиреоидной патологии. Кроме этого, заболевания сердца могут вызывать изменения в метаболизме гормонов ЩЖ. Однако вопрос о необходимости коррекции подобных изменений требует дополнительного изучения.

Список литературы

1. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G., Ridgway E.C. The Colorado thyroid disease prevalence study // Arch. Intern. Med. 2000. V. 160. P. 526–530.
2. Biondi B., Palmieri E.A., Lombardi G., Fazio S. Effects of thyroid hormone on cardiac function: the relative importance of heart rate, loading conditions, and myocardial contractility in the regulation of cardiac performance in human hyperthyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. V. 87. P. 968–974.
3. Everts M.E., Verhoeven F.A., Bezstarosti K. et al. Uptake of thyroid hormones in neonatal rat cardiac myocytes // Endocrinol. 1996. V. 137. P. 4235–4242.
4. Klein I., Danzi S. Thyroid Disease and the Heart // Circulat. 2007. V. 116. P. 1725–1735
5. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system // N. Engl. J. Med. 2001. V. 344. P. 501–509.
6. Danzi S., Klein I. Thyroid hormone and the cardiovascular system // Minerva Endocrinologica. 2004. V. 29. P. 139–150.
7. Petersen P., Hansen J.M. Stroke in thyrotoxicosis with atrial fibrillation // Stroke. 1988. V. 19. P. 15–18.
8. Krahn A.D., Klein G.J., Kerr C.R. et al. How useful is thyroid function testing in patients with recent_onset atrial fibrillation? The Canadian Registry of Atrial Fibrillation Investigators // Arch. Intern. Med. 1996. V. 156. P. 2221–2224.
9. Duntas L.H. Thyroid disease and lipids. Thyroid. 2002. V. 12. P. 287–293.
10. Nakazawa H.K., Sakurai K., Hamada N., Momotani N., Ito K. Management of atrial fibrillation in the post_thyrotoxic state // Am. J. Med. 1982. V. 72. P. 903–906.
11. Gilligan D.M., Ellenbogen K.A., Epstein A.E. The management of atrial fibrillation // Am. J. Med. 1996. V. 101. P. 413–421.
12. Sawin C.T., Geller A., Wolf P.A. et al. Low serum thyrotropin con_centrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons // N. Engl. J. Med. 1994. V. 331. P. 1249–1252
13. Biondi B., Fazio S., Carella C. et al. Control of adrenergic overactivity by beta_blockade improves the quality of life in patients receiving longterm suppressive therapy with levothyroxine // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. V. 78. P. 1028–1033.
14. Forfar J.C., Muir A.L., Sawers S.A., Toft A.D. Abnormal left ventricular function in hyperthyroidism: evidence for possible reversible cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. 1982. V. 307. P. 1165–1170.
15. Шульгина В.Ю., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Поражение миокарда при тиреотоксикозе: особенности течения, исходы, отдаленный прогноз // Клин. и экспер. тиреоидол. 2006. Т. 2. № 4. С. 21–30.
16. Kahaly G., Mohr_Kahaly S., Hellermann // J. Heart. Thyroid. Wien. 1994.
17. Kahaly G. Graves’ disease and mitral valve prolapse // JAMA. 1987. V. 257. P. 22–28.
18. Klein I., Ojamaa K. The cardiovascular system in hypothyroidism / In: L.E. Braverman, R.D. Utiger // Eds. Werner & Ingbar’s the thyroid: a fundamental and clinical text. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. P. 777–782.
19. Bengel F.M., Nekolla S.G., Ibrahim T. Effect of thyroid hormones on cardiac function, geometry, and oxidative metabolism assessed noninvasively by positron emission tomography and magnetic resonance imaging // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. V. 85. P. 1822–1827.
20. Ojamaa K., Sabet A., Kenessey A. et al. Regulation of rat cardiac Kv1.5 gene expression by thyroid hormone is rapid and chamber specific // Endocrinol. 1999. V. 140. P. 3170–3176.
21. Cooper D., Halpern R., Wood L.C. et al. L_thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism: a double_blind, placebo_controlled trial // Ann. Intern. Med. 1984. V. 101. P. 18–24.
22. Hak A.E., Pols H.A.P, Visser T.J. et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study // Ann. Intern. Med. 2000. C. 132. P. 270–278.
23. Franklyn J.A., Gammage M.D., Ramsden D.B., Sheppard M.C. Thyroid status in patients after acute myocardial infarction // Clin. Sci (Colch). 1984. V. 67. P. 585–590.
24. Hamilton M.A., Stevenson L.W., Fonarow G.C. et al. Safety and hemodynamic effects of intravenous triiodothyronine in advanced congestive heart failure // Am. J. Cardiol. 1998. V. 81. P. 443–447.
25. Moruzzi P., Doria E., Agostoni P.G. Medium_term effectiveness of L_thyroxine treatment in idiopathic dilated cardiomyopathy // Am. J. Med. 1996. V. 101. P. 461–467.
26. Holland F.W., Brown P.S.Jr., Weintraub B.D., Clark R.E. Cardiopulmonary bypass and thyroid function: a “euthyroid sick syndrome” // Ann. Thorac. Surg. 1991. V. 52. P. 46–50.
27. Novitzky D., Fontanet H., Snyder M. et al. Impact of triiodothyronine on the survival of high_risk patients undergoing open heart surgery // Cardiology. 1996. V. 87. P. 509–515.
28. Cimochowski G.E., Harostock M.D., Foldes P.J. Minimal operative mortality in patients undergoing coronary artery bypass with significant left ventricular dysfunction by maximization of metabolic and mechanical support // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. V. 113.бP. 655–666.
29. Klemperer J.D., Klein I.L., Ojamaa K. et al. Triiodothyronine therapy the incidence of atrial fibrillation after cardiac operations // Ann. Thorac. Lowers. Surg. 1996. V. 61. P. 1323–1329.
30. Mullis_Janson S.L., Argenziano M., Corwin S. et al. A randomized double_ blind study of the effect of triiodothyronine on cardiac function and morbidity after coronary bypass surgery // J. Thor. Cardiovasc. Surg. 1999. V. 117. P. 1128–1134.
31. Bennett_Guerrero E., Jimenez J.L., White W.D. et al. Cardiovascular effects of intravenous triiodothyronine in patients under going coronary artery bypass graft surgery: a randomized, doubleblind, placebo_controlled trial // JAMA. 1996. V. 275. P. 687–692.
32. Bettendorf M., Schmidt K.G., Tiefenbacher U. et al. Transient secondary hypothyroidism in children after cardiac surgery // Pediatr.Res. 1997. V. 41. P. 375–379.
33. Saatvedt K., Lindberg H. Depressed thyroid function following pediatric cardiopulmonary bypass: association with interleukin_6 release? Scand // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. V. 30. P. 61–64.
34. Mainwaring R.D., Lamberti J.J., Carter T.L.Jr., Nelson J.C. Reduction in triiodothyronine levels following modified Fontan procedure // J. Card. Surg. 1994. V. 9. P. 322–331.
35.  Chowdhury D., Parnell V., Ojamaa K. et al. Usefulness of triiodothyronine treatment after surgery for complex congenital heart disease in infants and children // Am. J. Cardiol. 1999. V. 84. P. 1107–1109

Источник: Карась А.С., Обрезан А.Г. Щитовидная железа и сердце // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – М., 2009. - № 3. – С. 37–42