Приказом ректора Санкт-Петербургского Государственного университета в 2005 году в систему преподавания на Медицинском факультете внесена новая учебная дисциплина — «семейная медицина». Курс «общая врачебная практика / семейная медицина» в рамках основного шестилетнего медицинского образования преподают лишь в некоторых вузах России, и в основном в рамках постдипломного образования. Основная задача курса «семейной медицины» в структуре преподавания — это формирование представления об организации и сущности процесса общей врачебной практики в России и за рубежом, а также знакомство с целями, задачами, объемом и основными направлениями работы семейных врачей.
В отличие от традиционно сложившегося в российской высшей медицинской школе представления о первостепенной значимости нозологического подхода в обучении, в организованном на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета цикле «Семейная медицина» именно профилактика заболеваний является одним из основных направлений в подготовке врачей общей практики /врачей-специалистов по семейной медицине. В развитых странах профилактика уже стала эффективным средством борьбы с социально значимыми болезнями, как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Страны Западной Европы и Скандинавии, во многом благодаря реализации профилактических программ, в 80-е годы ХХ столетия успешно преодолели демографический кризис, проявлявшийся ранее резким снижением численности населения.
Важным аспектом подготовки семейного врача нами рассматривается необходимость формирования знаний и практических представлений о семье как о своеобразной «ячейке национального здоровья» — основе национального благосостояния и развития. В настоящее время Российская Федерация объявила общенациональным проектом борьбу с демографическим кризисом, обусловленным как низкой рождаемостью, так и высокими уровнями заболеваемости, инвалидизации и смертности. В успешной реализации данного проекта значительную роль призваны сыграть семейные врачи, так как именно первичное звено здравоохранения может обеспечить адресную направленность общеобразовательных аспектов основ медицинских знаний и профилактических программ.
Учитывая реформирование первичного звена здравоохранения по типу общей врачебной практики, целесообразно детальное знакомство студентов с организацией общей врачебной практики / семейной медицины, изучение основ семейной медицины, общей врачебной практики, профилактики, общих и частных вопросов профилактики и укрепления здоровья.
По указанному принципу и построено обучение «семейной медицине» на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета. Так, в структуре цикла представлены актуальные вопросы организации общеврачебной практики, место и роль профилактических мероприятий в семейной медицине. Часть учебного времени посвящена основам науки о семье, семейной профилактике, особенностям профилактики у женщин, пожилых, детей и подростков — то есть основным областям применения профилактики в семейной медицине. В отдельном занятии представлены общие вопросы профилактики и укрепления здоровья, общие принципы обучения и консультирования пациентов — то есть средства реализации профилактических программ семейным врачом, а именно — методологические подходы. Особое внимание уделяется также частным вопросам и методологии семейной профилактики при социально значимых инфекционных и хронических неинфекционных заболеваниях соответственно. Необходимо отметить, что цикл условно разделен на 2 части: в 11-м семестре тематика занятий посвящена в основном актуальным вопросам профилактики в практике врача-специалиста по семейной медицине; 12-й семестр нацелен на интеграцию знаний различных специальностей, объединяемых по принципу общеврачебной медицинской практики.
Существует несколько современных определений «общей врачебной практики» и «семейной медицины». Необходимо отметить, что при начальном многообразии различий в понимании этих, на первый взгляд, далеко не идентичных понятий сегодня сложилось убеждение о полной их тождественности. Мы приводим одно из наиболее обобщенных определений.
Общая врачебная практика / семейная медицина — это система организации первичной медицинской помощи, оказываемой общепрактикующим (семейным) врачом персонально (индивидуальная практика) или в составе коллектива (групповая практика), включающая в себя первичное и продолжительное наблюдение и лечение отдельных пациентов, семей и всего приписанного контингента лиц безотносительно возраста, пола пациента и характера патологии.
Согласно определениям руководящих документов Министерства здравоохранения и положению об охране труда и здоровья граждан, «врач общей практики — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению... врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от пола и возраста пациентов, является семейным врачом… Семейный врач — это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста».
В приведенном определении особого рассмотрения заслуживают следующие положения:
- общая врачебная практика / семейная медицина — это система организации первичной медицинской помощи, то есть особый технологический процесс;
- «первичная медицинская помощь — ос-новные медико-санитарные мероприятия, доступные всем людям и семьям в общине и осуществляемые при их всемерном участии на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий и призатратах в пределах материальных возможностей общины и страны в целом. Первичная медицинская помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития общества» (ВОЗ, 1978, Алма-Ата);
- первичное и продолжительное наблюдение составляет основу деятельности семейного врача, обращающегося к истории заболевания детей через родителей и прародителей и осуществляющего многолетний, а иногда и в течение всей жизни контакт и медицинское обслуживание той или иной семьи, группы людей, рабочего коллектива и т.п.;
- отсутствие ограничений для различного пола, любого возраста, и характера патологии подчеркивает существенное отличие врача общей практики / семейного врача от участкового терапевта, педиатра, узкопрофильного специалиста и нацеливает врача на изучение всего спектра патологии в рамках педиатрии и геронтологии, гинекологии и урологии, терапии и хирургии, указывает на необходимость твердого знания основ любой специальности до уровня квалифицированной медицинской помощи.
Чем же отличается врач общей практики от участкового терапевта? Во-первых, более значительным объемом знаний, практических навыков, а отсюда — объемом и качеством медицинской помощи. Во-вторых, участием в ином технологическом процессе оказания медицинской помощи. По мнению Министерства здравоохранения и социального развития РФ, семейный врач — это врач, который лечит всю семью: детей и взрослых, беременных женщин и стариков. По существу, в роли таких врачей сегодня выступают врачи сельских амбулаторий и участковых больниц. В определении, которое дает Американская академия семейных врачей, подчеркивается, что семейный врач является адвокатом семьи в делах, связанных с охраной здоровья.
В отечественном здравоохранении еще только предстоит решить задачу подготовки врачей общей практики и становление системы медицинской помощи по принципу «семейная медицина», а вот в развитых странах мира проблема первичного обращения за медицинской помощью давно решена. Ключевой фигурой первичной медицинской помощи стал семейный врач, называемый в некоторых странах (Великобритания, Нидерланды и др.) врачом общей практики. Он оказывается подготовленным таким образом, что в 80-95% случаев всех обращений к нему сам определяет характер заболевания и меры, достаточные для его преодоления, а в 5-20 % знает, к какому специалисту следует направить больного для решения всех вопросов диагностики и лечения.
Для более глубокого понимания предпосылок и необходимости реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в нашей стране целесообразно рассмотреть некоторые исторические аспекты становления медицины в России.
Так, в XIX в. оказание первичной помощи осуществлялось следующими организационными формами медицинской деятельности:
- фабрично-заводская медицина (постановление об открытии предпринимателями
- лечебниц при заводах и фабриках было издано в 1866 г.);городская муниципальная медицина, существовавшая за счет нищенских муниципальных бюджетов и имевшая малое число самостоятельных амбулаторий, в связи с чем основными действующими лицами городского здравоохранения были частнопрактикующие врачи;
- земская медицина, являющая собой прототип общей врачебной и фельдшерско-акушерской помощи в отдаленных от города губерниях.
Организационные варианты, выработан-ные земской медициной, на рубеже XIX — XX веков в значительной степени были восприняты городской и фабрично-заводской медициной. В это же время появляется еще одна очень важная тенденция совершенствования медицины. Ею становится складывающаяся уже в XIX веке и бурно прогрессирующая в XX веке специализация.
Ко времени начала социалистических преобразований Россия подошла, имея опыт практической реализации идей общей врачебной практики, а также прекрасные клинические школы, ориентированные на целостное восприятие болезненных состояний человека.
За годы советской власти произошли огромные изменения в структуре системы здравоохранения. Численность врачей и медицинских сестер, больничных коек, число разнообразных лечебно-профилактических учреждений возросли в сотни раз. Прежде всего послереволюционные годы отмечены прогрессивным развитием многочисленных специальностей. Гордостью советского здравоохранения стала, по сути дела, первичная специализированная медицинская помощь: терапевт, педиатр, акушер-гинеколог, хирург и другие специалисты, доступ к которым в поликлинике был открыт для любого пациента в результате реализации системы «самозаписи». Казалось бы, страна достигла того состояния первичной медицинской помощи, о котором можно было бы только мечтать, ведь путь больного к врачу, подготовленному для оказания специализированной помощи, был в максимальной степени упрощен и укорочен. Однако на практике все оказалось прямой противоположностью ожидаемого. Возможность и легкость направления или самостоятельного обращения пациента к узким специалистам нарушила основной принцип функционирования первичной медицинской помощи — непрерывность наблюдения пациента. Несогласованность рекомендаций и различия в диагностических суждениях, высказанных разными консультантами, часто не оптимизировали, а ухудшали результаты лечения и состояние пациента, а о длительном наблюдении отдельно взятого больного или, тем более его семьи речь не велась вообще. Участковый терапевт или педиатр превратились в регистраторов различных мнений, в диспетчеров, для которых пациент уподоблялся мячу, пасуемому другим специалистам при возникновении сложной ситуации. Исчезло чувство ответственности за судьбу пациента, не воспитывалась готовность выступить его защитником при назначении кем-либо из консультантов спорной терапии или опасных методов исследования.
Было бы неверно трактовать сложившиеся отношения врач-больной однобоко. Описанная организация врачебной помощи позволяла любому пациенту претендовать на быстрое оказание высококвалифицированного и специализированного медицинского пособия. Подобная система здравоохранения, несомненно, более легко развивала узкие, высокотехнологичные направления в медицине.
И все же в условиях рыночной экономики существовавшая в советское время поликлиническая система оказания первичной медицинской помощи оказалась неэффективной. В результате хаотического движения пациентов по многочисленным поликлиническим профессионалам, резко увеличивается число производимых дополнительных исследований, растут нагрузки на приемах у узких специалистов, учащаются не всегда обоснованные направления на стационарное лечение и обследование. Все это вело к возрастанию стоимости медицинского обслуживания, что становилось серьезной проблемой в условиях снижения ассигнований на здравоохранение. Складывающаяся обстановка, как это ни парадоксально, не обеспечивала безопасность, а создавала угрозу здоровью людей, что в сочетании с экономической ситуацией в стране проявлялось в резком ухудшении демографических показателей.
Сложившаяся ситуация в здравоохранении потребовала реформы и реструктуризации в первую очередь системы оказания первичной медицинской помощи. Используя мировой опыт и традиции российской земской медицины, было принято решение о переходе от поликлинической формы медицинского обслуживания населения к внедрению службы врачей общей практики (семейных врачей).
Законодательная база общей врачебной практики также развивалась определенным образом в течение последних десятилетий. ВОЗ еще в 1978 году объявила о поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по концепции врача общей практики. Учитывая мировые тенденции развития медицины, а также положение, сложившееся в России, МЗ РФ был издан приказ №237 от 26.08.92 г. «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)», в соответствии с которым был декларирован постепенный переход к такой организации медицинской помощи, какая существует в развитых странах, при сохранении положительного, что есть в здравоохранении нашей страны. Этим приказом, а также приказами Минздравмедпрома РФ от 16.02.95 г. №33 и Минздрава РФ от 27.08.99 г. № 337 в номенклатуре врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения утверждены новая специальность 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и новая должность «врач общей практики (семейный врач)».
В «Положении о враче общей практики (семейном враче)», утвержденном приказом МЗ РФ № 237 от 26.08.92 г., дано следующее определение профессиональной компетенции врача общей практики: «Врач общей практики — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению». Там же указано, что врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от пола и возраста пациентов, является семейным врачом.
«Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», введенными в действие постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 года, предусмотрено право семьи на выбор семейного врача (ст. 22), обеспечивающего ей медицинскую помощь по месту жительства. Статья 59 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяет: «Семейный врач — это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста».
Из правового статуса врача общей практики следует, что у него должна быть широкая специализация. При этом семейный врач, оставаясь врачом широкого профиля, не может полностью заменить акушера-гинеколога, педиатра, хирурга, невропатолога, окулиста, дерматовенеролога и других «узких» специалистов. Но он способен выполнять лечебно-диагностические и профилактические мероприятия и врачебные манипуляции, составляющие его базовую подготовку по этим специальностям.
В соответствии с «Квалификационной характеристикой врача общей практики (семейного врача)», утвержденной приказом МЗ РФ №237 от 26.08.92 г., ММА им. И. М. Сеченова были разработаны следующие критерии уровня специализации врача общей практики (семейного врача): «Врач общей практики (семейный врач) обязан владеть врачебными манипуляциями терапевтического профиля, то есть уметь оказывать квалифицированную терапевтическую помощь взрослым и детям при распространенных заболеваниях внутренних органов, и проводить основные (базовые) врачебные лечебно-диагностические мероприятия, то есть оказывать первую врачебную помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях, а также владеть методами формирования здорового образа жизни семьи и неукоснительно соблюдать требования врачебной этики и медицинской деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому».
Система обучения общепрактикующих /семейных врачей
Согласно Государственному образовательному стандарту, уровнем образования специалиста, дающим ему право для продолжения послевузовского профессионального образования по специальности 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)», является высшее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» (квалификация «врач») или «Педиатрия» (квалификация «врач»).
Нормативные сроки освоения стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для получения квалификации «Врач общей практики (семейный врач)» представлены ниже:
- для выпускника лечебного факультета, получившего диплом врача, и выпускника педиатрического факультета, получившего диплом врача, в очной клинической ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» — 2 года (3 456 часов);
- для врачей со стажем и имеющих диплом врача — профессиональная переподготовка на циклах специализации (переподготовки) по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», очная форма, очно-заочная форма — 6 месяцев (864 часа), из которых не менее 500 часов в очной форме;
- для врачей общей практики (семейных врачей) — аттестационные (сертификационные) циклы послевузовской подготовки, очная форма, очно-заочная форма — 2 месяца (288 часов), из которых не менее 144 часов в очной форме;
- для врачей общей практики (семейных врачей) — тематическое усовершенствование по наиболее актуальным направлениям профессиональной деятельности, очная форма, очно-заочная форма — 72-100 часов.
Анализ деятельности первых отделений общей практики в Санкт-Петербурге продемонстрировал не только медико-социальную эффективность, но и экономичность этого вида медицинской помощи, о чем свидетельствовало снижение обращаемости к консультативной помощи узких специалистов в среднем на 50% и частоты госпитализации обслуживаемых групп населения на 30-35% в сравнении с общегородским уровнем. Существующий опыт работы показывает, что у семейных врачей значительно улучшается психологический контакт с больными, так как общеврачебной практикой внедряются новые элементы, в основном медико-социального и психологического уровней. Особенно это важно в работе с пожилым населением (которого в Санкт-Петербурге около 23%). При этом значительную нагрузку берет на себя медсестра общей практики и медсестра, имеющая специализацию по социальной работе. Важно, что общеврачебной практикой внедряются такие новые формы работы с семьей как активное посещение медсестры и социального работника на дому, телефонные советы и консультации в простейших жизненных ситуациях. При этом количество необоснованных вызовов уменьшается на 30-40%, а количество экстренных вызовов на 10-15%. Кроме того, улучшается психологический климат на приеме, снижается социальная напряженность и неудовлетворенность населения качеством медико-социальной помощи.
Очень важным условием улучшения показателей работы семейных врачей является профилактическая направленность общеврачебной практики. К сожалению, в большинстве амбулаторных учреждений Санкт-Петербурга, как и всей России, профилактикой заболеваний занимаются формально, не придавая ей должного значения. Так, по данным выборочных исследований, на выполнение профилактических мероприятий в поликлиниках Санкт-Петербурга идет не более 10% от всех расходов на медицинскую помощь. Лишь 5% посещений участкового терапевта и 10% визитов участкового педиатра связано с профилактическими мероприятиями. В то же время за рубежом деятельность семейных врачей практически «подчинена» идее «профилактики заболеваний». Более того, указанная направленность медицины поддерживается прежде всего на государственном уровне. Так, в Европе и США проводятся многочисленные проспективные исследования, оценивающие возможность и целесообразность раннего агрессивного диагностического и лечебного подходов в курации доклинических и самых ранних стадий актуальных нозологических форм. Хорошо известны факты принятия решений на государственном уровне о необходимости добавок тех или иных активных профилактических пищевых ингредиентов непосредственно в продукты питания. Также обращают внимание отчетливая направленность профилактического плана при составлении и использовании практических классификаций заболеваний: обязательными позициями современных классификаций за рубежом являются позиции, отражающие доклинические стадии заболеваний. Так, в классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН) содержатся стадии «А» (наличие факторов риска развития сердечной недостаточности, заболеваний, угрожающих развитием миокардиальной несостоятельности при отсутствии клиники ХСН) и «В» (поражение «органов-мишеней» без признаков ХСН) (ACC/AHA Guideline for Management, 2002). В новой классификации артериальной гипертензии (JNC-VII, 2003) выделена доклиническая фаза — «предгипертония», требующая определенной курации. Примечательно также то, что приведенные доклинические состояния предлагается лечить в том числе медикаментозными средствами. Более того, продолжаются исследования, показывающие эффективность применения ранних диагностических маркеров для диагностики ранних стадий заболеваний (например, факта медиа-интимальной гиперплазии для артериальной гипертензии и атеросклероза, эндотелиальной дисфункции — для атеросклероза, артериальной гипертонии и ишемической болезни, гомоцистеина — для риска развития атеросклероза и тромботических состояний). Еще более поразительны тенденции раннего агрессивного лечения практически здоровых индивидуумов с минимальными факторами риска (отягощенная по дислипидемии наследственность, пограничные цифры артериального давления и т.п.) и сбор доказательств об отсутствии прогрессирования доклинических стадий указанных заболеваний к нозологическим формам и осложнениям (исследование TEX-CAPS, 2000 — для дислипидемий, и исследование TROPHY, 2005 — для предгипертонии).
К сожалению, в отечественной организации общеврачебной практики имеются существенные недостатки. Почти все уже организованные офисы семейных врачей и учреждения этого рода создавались в особых условиях — при поддержке зарубежных программ, грантов и местных спонсоров. Это позволило решить задачи, непосильные для обычной российской медицинской бюджетной организации: выбрать оптимальные помещения, обеспечить их фундаментальную реконструкцию и высококачественный ремонт, оснастить современной медицинской аппаратурой и оргтехникой. Рамки традиционно функционирующих у нас поликлиник становятся сдерживающим фактором дальнейшего развития не только общеврачебной практики, но и семейной медицины в широком контексте. Эффективность внедрения общеврачебных практик, направления и темпы их развития, в значительной степени определяются интенсивностью процесса преобразования поликлиник в консультативно-диагностические, реабилитационные, профилактические и организационно-методические центры, способные соответствовать потребностям населения.
Все эти годы у нас в стране отсутствовали стимулы для совершенствования врачебной работы, и одной из больших ошибок было то, что врачу не платили за ее качественное исполнение. Руководство МЗ СР РФ считает, что развитие общих врачебных (семейных) практик позволит значительно сократить расходы на дорогостоящую стационарную помощь и высвободить тем самым средства на многие другие цели, в том числе и на оплату труда врачей. Но следует помнить, что система общеврачебной практики в значительной мере ориентирована на экономическую заинтересованность работников, и, следовательно, нацелена на развитие платного здравоохранения. Во многих западных странах семейных врачей содержат их пациенты.
Таким образом, принципы системы оказания первичной медицинской помощи, которая сложилась в нашей стране, были взяты за образец оказания амбулаторной помощи населению во многих странах мира. Однако эта система была хороша при государственном бюджетном финансировании и стабильной экономической ситуации. В новых экономических условиях становится все очевиднее, что эта система медицинского обслуживания населения исчерпала свои возможности. В первую очередь это касается участковых терапевтов, которые по существу превратились в диспетчеров по направлению пациентов к различным «узким» специалистам. Уровень профессиональной подготовки участкового терапевта не позволяет ему в достаточной мере лечить пациентов при целом ряде распространенных заболеваний, да и с точки зрения своего юридического статуса участковый терапевт не обязан этого делать. Конечно, такой специалист не может быть конкурентоспособен в условиях как обязательного, так и добровольного медицинского страхования граждан. Кроме того, в результате подобной организации работы значительно возрастает нагрузка на «узких» специалистов и, если с каждым банальным заболеванием пациенты вынуждены обращаться именно к ним, то неизбежно возникают очереди, и больные с тяжелыми и осложненными формами заболеваний не могут своевременно попасть на прием. Сложившаяся система обслуживания населения перестала отвечать задачам медицины. На уровне оказания первичной медицинской помощи стал необходим врач общей практики — лицо, интегрирующее и координирующее индивидуальную медицинскую помощь каждому человеку.
В то же время многим руководителям здравоохранения и врачам-специалистам представляется не совсем адекватным однонаправленное и тотальное перепрофилирование врачей-специалистов в семейных врачей. Имеются суждения о необходимости выделения городов-мегаполисов со сложившейся системой оказания медицинской помощи в качестве своеобразных территориальных центров специализированной и высококвалифицированной медицинской помощи, а для отдаленных местностей сформировать именно систему общеврачебной практики.
Кроме проблем в организации семейной медицины, о которых говорилось выше, существует необходимость отработки схем взаимодействия между врачами общей практики и другими специалистами как в рамках одного учреждения, так и между различными медицинскими учреждениями. Следует отработать систему взаиморасчетов, принятую в обязательном медицинском страховании, а также взаимодействие с органами социальной защиты, органами исполнительной власти и др. Необходимо осуществление мер по более полной преемственности различных видов медицинской помощи: первичной, скорой и стационарной. Требует дальнейшего развития научное обеспечение деятельности семейных врачей и разработка методологических основ комплексного изучения семьи.
Как отмечают специалисты и медицинская общественность, основное направление в образовании «семейного» врача / врача общей практики в России заключается в изменении психологии и кругозора врачей, их отношения к себе, своей работе, своим пациентам, в повышении их грамотности и ответственности за здоровье обслуживаемых людей. Важнейшими отличительными свойствами отечественной системы образования по направлению «семейная медицина» / общеврачебная практика, по нашему мнению, должны стать: 1) высокий уровень организации и тематического насыщения учебного процесса; 2) достижение и поддержание высокой квалификации врачебных кадров; 3) семейная направленность в наблюдении пациентов; 4) профилактическая нацеленность в обучении и профессиональной деятельности.
Литература
- Городская целевая программа «Семейная медицина».
- Губачев Ю. М., Макиенко В. В. Почему я выбираю семейного врача. СПб., 1999. — 32 с.
- Гъелстад С. Улучшение качества оказания медицинской помощи в общей врачебной практике — норвежский опыт // Российский семейный врач, 2003, том 7, №2. — с. 48-49.
- Денисов И. Н., Иванов И. А. Виды медицинской помощи и принципы взаимодействия семейного врача с другими специалистами // Семейная медицина, 1998, №2. — с. 6-9.
- Макренков А. М., Черниенко Е. И. Врач общей практики: проблемы подготовки и организации работы // Семейная медицина, 1998, №2. — с. 21-22.
- Первый съезд врачей общей практики: больше вопросов, чем ответов // Лечащий врач, 2000, №1. — с. 44-46.
- Шабров А. В., Акулин И. М., Поляков И. В. Проблемы реформирования системы здравоохранения и перспективы общеврачебной (семейной) практики в Санкт-Петербурге // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2000, №1. — с. 5-10.
Источник: Обрезан А.Г, Крысюк О.Б. К вопросу о преподавании учебной дисциплины «семейная медицина» \\ Медицина XXI век. - № 4 (5). – 2006. – С. 76-81.
