Известно, что многие, даже существующие длительное время, медицинские традиции и «общепризнанные методы» до определенного времени не подвергались адекватной научной проверке. Около 20 лет назад зарубежная и отечественная медицина провозгласили принцип «доказательной медицины», или медицины, основанной на доказательствах (от английского «Evidence-based medicine»). Этот новый термин, возникший для обозначения современной клинической практики, постепенно становится отражением технологий и философии современной медицины.
Медицина, основанная на доказательствах, представляет собой систему знаний, полученных в результате проверки эффективности любого препарата или метода лечения; в то же время это и совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. Попросту ее суть в том, что врач, назначая лечение, опирается только на самую надежную информацию, тем самым добиваясь максимально эффективного лечения в каждом конкретном случае и минимизируя неблагоприятные последствия вмешательств. Иными словами, доктор использует не только теоретические знания и собственный опыт, а в первую очередь ценные знания, полученные в ходе масштабных достоверных научных исследований, которые проводятся по всему миру.
Доказательная медицина — это не новая наука. Скорее, ее можно рассматривать как новый подход, направление или технологию сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Тем не менее, справедливо считается, что именно концепция научных доказательств позволила медицине выйти на новый современный уровень развития, выяснить природу большинства болезней и подобрать эффективное лечение для многих пациентов. Философские корни концепции доказательств в медицине уходят еще к середине XIX века. До этого в течение многих веков руководством для врачей были лишь собственные догадки или, в лучшем случае, труды древних философов и алхимиков, которые в силу своего авторитета столетиями не подвергались сомнениям. Затем в течение продолжительного времени многие из этих старинных трудов постепенно отвергались, поскольку становилась очевидна их неэффективность. Вместе с этим в практику вводились другие методы лечения и профилактики болезней, доказанные научно. Они, собственно, и «очистили» медицину от знахарства и шаманства и стали предпосылками тех принципов, которым и посвящена настоящая статья.
Непосредственно понятие «доказательная медицина» было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году. Развитию доказательной медицины за рубежом во многом способствовали успехи современных информационных технологий, и особенно биостатистики, благодаря чему стало возможным более оперативно и объективно оценивать качество медицинских решений и результатов научных исследований.
С каждым годом объем надежно проверенной информации стремительно увеличивается. Ежегодно публикуются результаты более 30 тысяч клинических испытаний. Они добавляют новые знания в «копилку» врачей и подчас коренным образом меняют отношение к вновь появляющимся или уже хорошо известным лечебным вмешательствам. Принципы доказательной медицины быстро распространяются и находят сторонников в разных странах мира, где организовываются центры доказательной медицины.
Несмотря на значительные успехи фундаментальных медицинских дисциплин и очевидность необходимости доказательств эффективности новых препаратов, до начала 80-х годов в мире господствовала так называемая эмпирическая медицина, которая опиралась на базисные медицинские науки: анатомию, физиологию, биохимию, биофизику, микробиологию, патологию, молекулярную биологию, генетику и многие другие. Это было так, поскольку за последние 150 — 200 лет люди получили и разработали в этих направлениях огромное количество знаний, которые с гордостью тут же стали использовать на практике. И это не удивительно, поскольку современные научные данные по сравнению с теми, что предлагали ранее алхимики, были системой знаний действительно другого уровня.
Новыми открытиями удалось объяснить многие аспекты функционирования человеческого организма в норме и при патологии, закономерности развития болезней, создать новые методы их лечения. В результате довольно длительное время ученые-медики полагали, что достаточно иметь теоретические знания о болезни и ее развитии, чтобы ее эффективно лечить. Собственно, этими всеми открытиями человечество, включая нас с вами, и пользовалось долгое время.
Достаточно серьезным и обоснованным практическим подтверждением считался личный опыт врачей, часто никак не систематизированный. Чаще всего такой опыт был доступен лишь ограниченному числу счастливцев-докторов, способных понять свои зачастую интуитивные практические познания. При этом все, естественно, понимали (но выносили за скобки), что даже при бурном прогрессе фундаментальных медико-биологических наук знания о человеке вряд ли когда-либо будут иметь исчерпывающий характер. Реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, что их взаимодействие порой трудно прогнозируемо. Именно поэтому только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии (кстати, как уже отмечено выше, знаний не всегда полных) невозможно создать эффективный и безопасный метод лечения, который бы одинаково хорошо работал в большинстве случаев.
Опыт показывает, что многие лекарства, хирургические операции и другие методы лечения, которые теоретически должны быть эффективными, — на практике оказывались совершенно бесполезными, а то и вредными. Таким образом, для дальнейшего развития медицины нужен был новый подход к созданию по-настоящему эффективных методов диагностики и лечения. И такой подход был найден, когда стало очевидным, что теоретическую эффективность и безопасность любого диагностического и лечебного метода обязательно необходимо доказать на практике. А для этого нужен был принципиально новый тип клинических исследований в медицине, в которых бы учитывалось все многообразие реакций организма человека. С приходом в медицину статистических методов, с созданием отдельной дисциплины — биостатистики, такие исследования и методику их проведения удалось создать. В настоящее время в цивилизованном мире считается законом, что новый метод диагностики и лечения болезни, прежде чем он будет рекомендован к практическому применению, должен пройти достаточно обширные многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования.
Говоря о доказательной медицине в России, стоит, конечно же, сразу с грустью отметить, что своих проспективных многоцентровых, многолетних исследований, включающих тысячи пациентов, у нас пока нет. Тем более отсутствуют так называемые МЕГА-трайлы, объединяющие несколько многотысячных проспективных исследований. Можно, правда, сделать предположение, что западные исследования все равно не обошлись без российских умов, которые туда «перетекали» на протяжении долгого времени, когда Запад «богател», в том числе и в плане интеллектуального потенциала. И все же данные зарубежных исследований на сегодня необходимо адаптировать для использования в России, поскольку невозможно механистически переложить иностранные рекомендации на отечественный лад, не учитывая национальных, этнических, климато-географических, экономических и прочих факторов, в которых находится наш среднестатистический пациент.
Адаптация ценных зарубежных данных пока, к сожалению, происходит не очень адекватным для России путем: собирается какое-либо научно-практическое общество, состоящее, безусловно, из компетентных в своей области ученых-медиков; они внимательно изучают те зарубежные проспективные или ретроспективные исследования, регламентирующие документы, руководства, рекомендации, которые выпускаются раз в два-три года, аккуратно их переводят, пытаются сделать какие-то свои дополнения, учитывающие по возможности отечественные особенности, и затем публикуют совокупный итоговый документ как определенные рекомендации для той или иной ветви отечественной медицины.
Что же касается единого центра, где могла бы аккумулироваться вся информация по различным направлениям медицины, то такового в России нет. Более того, на сегодняшний день нет даже планов по его созданию. Поэтому врачам ничего не остается, кроме как использовать те данные, которые они сами же собрали и адаптировали по каждому отдельному направлению, а вот пациентам вся эта информация по большому счету недоступна. Во всяком случае, официальная версия документов. Тем не менее, пациенты могут посмотреть отдельные данные относительно врачебных или даже популяционных рекомендаций на многочисленных, в том числе отечественных, сайтах в Интернете. Например, на сайте ВНОК (Всероссийского научного общества кардиологов) размещаются некоторые программные документы и даже рекомендации для больных. Однако стоит учитывать, что эта информация малопонятна пациентам и индивидуально интерпретируема, что делает ее малоэффективной для населения.
На данном этапе рассмотрения проблемы доказательной медицины можно попытаться сформулировать достоинства и недостатки этого подхода.
Положительные стороны направления:
1. Доказательная медицина пытается систематизировать накопленные знания и ориентирована на прогноз заболевания.
2. Врачи назначают только те диагностические и терапевтические процедуры, которые дают реальную информацию о состоянии пациента, не наносят вреда здоровью и позволяют подобрать наиболее эффективное лечение.
3. Доктора назначают только те методы лечения, которые ранее доказали свою эффективность в корректных исследованиях на тысячах подобных пациентов.
Отрицательные стороны направления:
Практически не просматривается индивидуальность пациента, т.к. большинствовыводов сделаны популяционным образом. (Справедливо отметить, что в последние годы зарубежные исследования ориентированы не только популяционно, но и индивидуально, пытаются учитывать многочисленные факторы, сопутствующие заболеванию, образу жизни и лечению пациента. Кроме того, отчетливо просматривается фармакогенетическое направление, нацеленное на выделение препаратов, наиболее эффективных в той или иной нозологии для совершенно определенных индивидуумов. Но для того, чтобы наработать определенные рекомендации, нужен большой реестр больных, централизованный сбор информации по совершенно определенным критериям, которые тяжело «выровнять» между различными странами, регионами, диагностическими и лечебными подходами. Только после того, как правила исследования или изучения этого вопроса будут установлены, возможно получить первые надежные результаты, но лишь через 3 — 5 лет.).
К сожалению, далеко не для всех заболеваний разработаны эффективные методы диагностики и лечения. (Если «пионерами» в доказательной медицине были еще совсем недавно, прежде всего, сердечно-сосудистые заболевания, то на сегодняшний день доказательства очень широко представлены и в пульмонологии, и в гастроэнтерологии, и в прочих областях терапии. В то же время совсем по-иному обстоят дела с доказательными принципами, например, в хирургии).
3. Нет стандартов оказания медицинской помощи, адаптированных для отечественнойпопуляции на основании собственных исследований и только после этого утвержденных на государственном уровне.
Таким образом, сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. Конечно, имеется и достаточно много критических замечаний для указанного подхода. Например, в США доказательную медицину часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения болезней. С другой стороны, радикальные сторонники медицины, основанной на доказательствах, доводят до абсолюта значение рандомизированных контролируемых исследований. Скрее всего, истина находится где-то посередине. В конечном итоге практика доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований. В любом случае сегодня, когда клиника заявляет, что она работает по принципам доказательной медицины, — это, безусловно, плюс. Поскольку в этом случае лечение опирается на твердые цифры, схемы, пациент может получить какой-то прогноз в отношении его лечения. Пусть он будет не индивидуальным, а популяционным, но, тем не менее, он присутствует, ведь раньше только единицы врачей, которые обладали интуитивным способом мышления, могли предсказать результат лечения.
Источник: Обрезан А. Г., Стрельников А. А., Стрельникова Е. С. Доказательная медицина — лечение по доказательствам? // Медицина XXI век № 7 {8} 2007, с. 21-23.
