Очередной национальный конгресс кардиологов состоялся 10-12 октября 2006 года в Москве. Конгресс проходил в системе Российской академии государственной службы при президенте РФ. Делегатами конгресса от Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета были профессора Шишкин А. Н., Плоткин В.Я., доктор медицинских наук Обрезан А.Г.
Программным по содержанию был доклад директора РНПК академика РАМН Юрия Никитовича Беленкова. Докладчик отметил ведущие направления, отражающие будущее кардиологии, назвав две прорывные технологии в диагностике ИБС: 1) внтрисосудистое УЗИ (оптимальный метод для верификации атеросклеротических изменений коронарных артерий, не визуализируемых при коронарографии, а также для уточнения состояния покрышки атеросклеротических бляшек, что принципиально невозможно при ангиографии); 2) спиральная КТ-ангиография (изменение концепции диагностики — использование кальциевого индекса в коронарных артериях КА как скринингового показателя для необходимости коронарной ангиографии). Академик Ю.Н.Беленков отметил также, что мы начинаем лечить больного ИБС довольно поздно, только при появлении боли или депрессии ST, в то время как пирамида метаболических и локальных расстройств в миокарде достаточно велика и строится задолго до нашего вмешательства.
Среди новых терапевтических стратегий Ю.Н.Беленковым отмечены следующие: 1) препараты из группы ИАПФ показаны при ИБС, поскольку влияют на очень многие параметры организма (исследование ЕВРОПА показало, что добавление периндоприла к стандартной терапии ИБС существенно снизило сердечно-сосудистые события и препятствовало развитию ХСН до 34% случаев); 2) селективная ингибиция f-каналов мембраны клеток синусового узла ивабрадином (кораксаном) предоставляет возможность преимущественного снижения ЧСС и рекомендована для лечения стабильной ИБС без нарушения функции ЛЖ (более перспективно применение у больных с ХСН, тахиаритмиями, ДКМП).
В отношении интервенционных стратегий отмечено, что прямая реваскуляризация миокарда сегодня представляется более эффективной, чем медикаментозная терапия. В то же время указано, что «срок годности» АКШ составляет 10-12 лет, после чего отмечаются закрытие шунтов, снижение фракции выброса, рецидивы стенокардии. Учитывая современные взгляды на эндотелиальную дисфункцию при сердечно-сосудистой патологии, перспективным направлением в отдаленный послеоперационный период, по мнению академика Ю. Н. Беленкова, является стимуляция неоангиогенеза на уровне капилляров и прекапилляров: механическое стимулирование неоангиогенеза, использование ударной волны для стимуляции ангиогенеза, терапевтический ангиогенез (интракоронарное введение стволовых клеток или модификация генов факторов роста сосудов.
Академик РАМН Николай Алексеевич Мухин осветил проблему «ишемической болезни почек» (ИБП), отметив, что исторически эта нозология соответствует реноваскулярной АГ. Тем не менее в отечественной практике эта симптоматическая АГ часто трактуется как ГБ, а при изменениях в моче говорят об изменениях по типу первично сморщенной почки с отсутствием должного внимания к состоянию почечного кровотока. Докладчик отметил, что распространенность ИБП составляет около 10-20% от общего числа больных с ИБС, ОНМК и другими сердечнососудистыми нозологиями. Академик Н.А.Мухин привел доказанные ассоциации ИБП и других болезней: стенокардии напряжения, инфаркта миокарда, стеноза сонных артерий, увеличение толщины комплекса интима-медия, стойкие изменения на ЭКГ. Кроме того, были указаны и метаболические ассоциации ИБП: гипертриглицеридемия, гипергомоцистеинемия, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, избыток массы тела.
Особое внимание было уделено выраженности гипергомоцистеинемии, обнаруживаемой практически в 100% у больных с ИБП, прежде всего поскольку имеется альтернативный механизм повышения гомоцистеина у таких больных ввиду нарушения выделительной функции почек. Основными диагностическими методы для верификации ИБП названы: УЗИ с допплерографией, мультиспиральная реконструкция КТ, МРТ-ангиография.
Лечебные подходы при ИБП заключаются прежде всего в реваскуляризации. При локализации стеноза в устье почечных артерий стентирование имеет значительные преимущества перед только баллонной дилатацией. Значительная протяженность стеноза, невозможность фиксации стента в устье почечной артерии или рестеноз в анамнезе являются показаниями к шунтированию. Среди препаратов для лечения ИБП рекомендованы статины, длительнодействующие дигидропиридины, бета-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов. При доказанной ИБП показана отмена препаратов из группы ИАПФ и БРА-II.
Значительное количество сообщений во все дни конгресса были связаны с проблемой артериальной гипертензии. Это и сипозиумы «Гипертония-2006: стандарты и сенсации», «Современные подходы к лечению артериальной гипертензии», «СМАД — ключевые вопросы практического применения», «Артериальная гипертония: эволюция представлений и возможностей», «Артериальная гипертензия и артериальная ригидность: оценка кардиоваскулярного риска и эффективности лечения», «Новые технологии в терапии АГ и ХСН» и другие. По современным представлениям, при АГ основными плацдармами действия нейрогормонов, точнее местами, где реализуется нарушение регуляции их действия, являются ЦНС и эндотелий сосудов. Накоплено большое количество данных о том, что нарушение вазорегуляторной функции ЦНС и эндотелия реализуется главным образом посредством уменьшения просвета резистивных сосудов, что в свою очередь приводит к возрастанию общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и повышению АД, вначале имеющему преходящий характер. Со временем функциональная стадия нейрогормональной дизрегуляции неизбежно способствует появлению морфологических изменений резистивных сосудов, что приводит к формированию стойкого увеличения ОПСС и стабильному повышению АД. В докладе И.Е. Чазовой «Современные тенденции в течении артериальной гипертензии» особое внимание было обращено на метаболический вариант артериальной гипертензии, в развитии которого особую роль играет инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение. Значимость этих факторов высока, поскольку уже только диетические мероприятия позволяют добиваться достоверного уменьшения выраженности метаболических нарушений и снижения АД.
Симпозиум фармацевтической компании АСТРА-ЗЕНКА был посвящен наиболее актуальным проблемам кардиологии. Профессор Жанна Давидовна Кабалава рассказала о новейшей истории артериальной гипертензии, отметив, что персонифицированная терапия составляет перспективу будущего. Среди концептульных исследований было названо исследование ACCESS, посвященное применению антигипертензивных препаратов при ОНМК, где кандесартан показал удивительные перспективы церебропротекции.
В рамках симпозиума САНОФИ-АВЕНТИС «Современный взгляд на лечение артериальной гипертонии: место бета-блокатора и диуретика» были рассмотрены клинические и сосудистые эффекты бетаксолола при АГ, проблемы артериальной гипертензии у женщин в менопаузе, применение бета-блокаторов у больных АГ и ИБС.
Достаточно большое количество сообщений было посвящено проблеме лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН). Профессор Юрий Александрович Васюк осветил возможности миокардиальной цитопротекции у больных ХСН, отметив, что распространенность ХСН в мире составляет от 2% до 50%. Большинство больных ХСН после манифестации умирает в течение 4-5 лет, а при тяжелой ХСН — в течение 1 года. При острой и хронической ишемии миокарда развивается т.н. метаболическая адаптация миокарда к ишемии, что приводит к феноменам гибернации, оглушения, систолической и диастолической функции. Докладчиком отмечена целесообразность назначения миокардиальных цитопротекторов (триметазидина) как при ИБС, так и при ХСН.
Профессор Вячеслав Юрьевич Мареев рассказал об эволюции лечения ХСН. Так, выделены следующие группы препаратов для терапии больных с сократительной несостоятельностью сердца: 1) основные — ингибиторы АПФ + диуретики + гликозиды + бета-адреноблокаторы + антагонисты альдостерона (уровень доказательности «А»); 2) дополнительные — блокаторы рецепторов к ангиотензину + статины + антикоагулянты (уровень доказательности «В»); 3) второстепенные — периферические вазодилататоры + блокаторы медленных калиевых каналов 2-3 поколений + антиаритмические препараты + аспирин + стероиды (уровень доказательности «С»). По состоянию на 2006 год отмечено, что кордарон при ХСН 3-4 ФК ухудшает прогноз у пациентов. Не рекомендованы также препараты из групп НПВП, стероидов, короткодействующих антагонистов кальция, антиаритмических препаратов I класса. В докладе профессора Л.И. Ольбинской было показано, что концентрация эндотелина-1 является маркером прогрессирования и степени тяжести ХСН и зависит в первую очередь от состояния гемодинамики малого круга кровообращения. У больных ХСН и повышенным давлением в легочной артерии добавление небиволола позволяет снизить концентрацию эндотелина-1 в плазме крови.
Значительная часть выступлений была посвящена общей тактике при острых коронарных синдромах. Основные изменения в лечении инфаркта миокарда по состоянию на 2005-2006 гг. были сформулированы следующим образом: более широкое применение ЧКВ; появление новых тромболитических агентов; более широкое применение новых антиаггрегантов; использование новых антикоагулянтов; шире применяются БАБ (в т.ч. и в острейшем периоде); доказана эффективность статинов в ранние сроки ИМ; показан эффект ИАПФ. В нескольких публикациях на конгрессе прозвучали новые диагностические подходы при ИМ. Основной новостью можно считать сообщения о новых биохимических маркерах для диагностики ОКС без подъема ST: сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты, быстро высвобождается в кровоток при повреждении КМЦ (1-2 часа) и обладает высокой специфичностью и чувствительностью.
Профессор Николай Андреевич Грацианский осветил динамику в алгоритмах ведения ИМ без подъема ST (ИМБПST). Он отметил, что не появилось результатов новых трайлов, способных повлиять на ведения ИМБПST. Основным маркером для выявления ИМ служит тропонин, причем коэффициент вариации данного показателя в лаборатории не должен превышать 10%. Второй по важности маркер ИМ — КФКмв. По-прежнему субъективные симптомы ишемии и ЭКГ-признаки новой ишемии рассматриваются как важнейшие диагностические критерии. Основным маркером некроза миокарда предлагается рассматривать наличие новых нарушений локальной сократимости миокарда. Новая концепция в лечении ИМБПST — учет риска кровотечений: в исследовании OASIS оценены крупные и мелкие кровотечения и определено, что риск смерти от ИМ составляет 9,6%, а риск смерти от крупных и мелких кровотечений — 6,5% и 3,0% соответственно. Т.о., кровотечение в острой фазе определяет прогноз ИМ, и предупреждение кровотечений оказалось так же важно, как и выбор терапии. По мнению профессора Н. А. Грацианского, интерпретация инвазивных стратегий представляет определенные трудности. Так, согласно исследованию ICTUS, сравнившему раннюю и селективную чрескожную транслюминальную коронаро-ангиопластику (ЧТКА) не выявлено различий по конечным точкам и сердечно-сосудистым событиям. По результатам трайла FRISCII, ранняя инвазивная стратегия по сравнению с ранней консервативной оказалась лучше лишь на 1% и результат был достоверен только для лиц высокого риска. А исследование GRACE отразило всеобщие сомнения относительно того, насколько реально выполнение ЧТКА у нужных пациентов: оказалось, что ЧТКА подвергались в 40% пациенты низкого риска и в 25% — высокого риска.
Интересным представляется также тот факт, что, согласно современным расчетам, применение статинов не оказывает влияния на исходы после ИМ вплоть до 4-6 месяцев, т.е. только в отдаленный период после ИМ и раннего применения статинов появляются какие-то эффекты.
Профессор Елизавета Павловна Панченко осветила основные направления лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Основным посылом к интервенционным стратегиям при STEMI служит тот факт, что после тромболизиса в коронарных артериях остается суженная тромбогенная поверхность, то же наблюдается и после ЧТКА. Отсюда сделан вывод о важности применения антитромбогенных препаратов: 1) ингибиторов функции тромбоцитов (ингибиторы IIb-IIIа рецепторов); 2) ингибиторов 10 фактора свертывания крови; 3) ингибиторов тромбина; 4) низкомолекулярных гепаринов.
Несомненно, что сегодня аспирин остается «золотым» стандартом лечения STEMI, а тиенопиридины — блокаторы вновь открытых P2Y12 рецепторов (тиклопидин, клопидогрель, празугрель, кангрелор) — дополняют стандартные схемы. Поскольку каскад коагуляции предполагает воздействие не только антитромбоцитарными препаратами, но и антитромбиновыми препаратами, детальным исследованиям подвергаются гепарины. Так, оказалось, что гепарин усиливает эффективность тромболитической терапии только для tPA, но не для стрептокиназы. Один из новых представителей антикоагулянтного звена фондапаринукс ингибирует X фактор (ингибирование 1 молекулы этого фактора соответствует ингибированию 10 молекул тромбина). В исследовании OASIS-6 проведено сравнение на НФГ с показаниями и без показаний с рандомизацией по фондапаринуксу. Эффективность гепарина была ниже, чем фондопаринукса; по сравнению с гепарином у пациентов, получавших фондапаринукс оказалось также меньше кровотечений.
Профессор Сергей Васильевич Шалаев коснулся темы чрескожной транслюминальной коронаро-ангиопластики (ЧТКА) при острых коронарных синдромах (ОКС). По его мнению, при ОКС необходима строгая оценка риска: 1) низкий — консервативная с делением на индуцируемую и неиндуцируемую ишемии и продолжением консервативной тактики при отсутствии таковой и началом ЧТКА при наличии любой индуцированной ишемии; 2) высокий — инвазивная тактика на фоне инициированной и продолжающейся консервативной терапии. Указаны основные преимущества (восстановление более полной проходимости, меньшее число кровотечений, лучший прогноз) и недостатки (низкая доступность, недостаточный опыт) для ЧТКА. Выделены также основные виды ЧКВ: 1) «первичное» ЧКВ — для инфаркт-связанной артерии в течение 12 часов заболевания без предварительной ТЛТ; 2) «спасительное» ЧКВ — осуществляется в инфаркт связанной артерии остающейся окклюзировнной после ТЛТ; 3) «подготовленное» ЧКВ — заранее запланированное вмешательство до 12 часов ОИМ после применения ТЛТ или блокаторов GP-IIb-IIIa.
По состоянию на 2006 г. решено, что ЧКВ более предпочтительна там, где она доступна 7 дней в неделю 24 часа в сутки. Перспективными методами исследованиями ИБС сегодня признаются:
- микрохирургия коронарных артерий;
- мультиартериальная реваксуляризация;
- АКШ на работающем сердце;
- расширение показания к коронарохирургии при инфаркте миокарда;
- комбинированные операции;
- повторные АКШ;
- клеточная терапия.
Пленарное заседание и завершение конгресса провел академик РАМН Рафаэл Гигамович Оганов. Он отметил, что благодаря общей активности конгресс прошел эффективно. Всего было зарегистрировано около 9000 участников. Вынесена благодарность региональным обществам, активно участвовавшим в подготовке и организации конгресса.
Проведено вручение памятных дипломов врачам «За успешную подготовку и проведение конгресса» в различных федеральных округах; представителям фармацевтических компаний — спонсорам конгресса.
Выступление академика РАМН Р.Г. Оганова было посвящено проблемам снижения сердечно-сосудистой смертности, как реальному пути улучшения демографической ситуации в России. Сделан вывод о том, что основным фактором, определяющим смертность от ССЗ в России является образ жизни, всплески смертности совпадают с пиками социально-политических процессов (реформ) в стране. Подсчитан вклад основных факторов риска в смертность от ССЗ, где три основных фактора из семи (уровни АД, холестерина и курение) определяют 75% общего вклада. Динамика распространенности и контроля АГ за последние 10 лет существенно не изменились, при этом частота встречаемости АГ примерно такая же и за рубежом, а вот проблема привлечения пациентов к выявлению и лечению АГ определяет наше отставание от передовых стран. Вторая проблема — курение — должна решаться не только просветительскими мерами, но и экономическими и политическими шагами.
По мнению академика РАМН Р.Г. Оганова, успешное решение проблем сердечно-сосудистых заболеваний должно предусматривать три направления: усиление кардиологической службы; обеспечение больных лекарствами; усиление профилактических усилий.
Академик РАМН Юрий Никитич Беленков доложил основные положения Российских рекомендаций по диагностике и лечению ХСН на 2006 год.
В новых рекомендациях произошли следующие основные изменения: 1) введено положение о диастолической СН; предложены критерии диагностики, в т.ч. инструментальные; 2) введена шкала оценки клинического состояния больных (по В.Ю.Марееву); 3) дополнен раздел об определении уровня НУП— с использованием отрицательной предсказательной ценности у не леченных больных; 4) существенно изменен раздел немедикаментозных рекомендаций: обучение больных с декомпенсацией; наблюдение после выписки из стационара; подчеркнута эффективность школ для больных СН; 5) уточнен объем ФН для различных функциональных классов СН; 6) добавлены мероприятия по профилактике ХСН при бессимптомной дисфункции ЛЖ; 7) помимо диеты и режима физической активности в терапию ХСН введены мультидисциплинарные вмешательства (психолог, реабилитолог и др.); 8) показана итоговая схема ведения больных с ХСН с учетом ФК и кардиохирургических методов лечения.
В заключение следует отметить, что, несмотря на хорошую организацию конгресса, существовал определенный крен в сторону продвижения ряда фармацевтических препаратов в ущерб серьезным фундаментальным исследованиям в области кардиологии. Работа ряда симпозиумов носила назидательный характер и не предусматривала времени для дискуссий. Несколько докладов в рамках разных симпозиумов содержали большое количество повторов.
В целом конгресс позволил обменяться мнениями по различным проблемам кардиологии, познакомиться с результатами работы различных научных центров, встретить старых друзей. Но самым главным, на наш взгляд, явился стимул к дальнейшим научным исследованиям.
Участники конгресса с сожалением и теплотой прощались с научным форумом. Авторы статьи приносят благодарность руководству Медицинского факультета, представителям фармацевтической фирмы АСТРА-ЗЕНЕКА за возможность посетить национальный Форум кардиологов 2006 года.
Источник: Обрезан А.Г., Шишкин А.Н. Национальный конгресс кардиологов-2006: "Перспективы росссийской кардиологии"// Журнал медицина XXI век № 4 {5} 2006, с. 24-27
