Метаболический синдром у женщин в постменопаузе

Вначале XXI века в большинстве развитых стран учеными и врачами уделяется большое внимание возможности увеличения продолжительности жизни, а также улучшения ее качества. За последние 30 лет доля женщин в возрасте старше 60 лет возросла с 11,6 до 15,0%. По данным ряда авторов, 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы, а 55% достигают возраста 75 лет [Margolis J.R. at. al. 1976, Сметник В.П., 1998].

По данным Answell B.J., менопаузальный метаболический синдром встречается у 35-49% женщин (NHANES III), и частота этого синдрома неуклонно растет. У женщин в период постменопаузы риск развития обменных процессов, приводящих в дальнейшем к возникновению таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, примерно в 2,7 раза выше, чем у женщин такого же возраста с сохраненной функцией яичников [Barret-Connor E et al., 1998].

Распространенность метаболического синдрома в возрастных группах от 20 до 49 лет чаще наблюдается у мужчин, от 50 до 69 лет одинакова у мужчин и женщин, а в возрасте 70 лет и старше чаще встречается у женщин. Также у мужчин отмечено более раннее развитие ишемической болезни сердца, а соответственно меньшая продолжительность жизни (по данным Национального центра статистики США, один из четырех мужчин в возрасте 45 лет и одна из четырех женщин в возрасте 55 лет умирают от ишемической болезни сердца).

С к. XIX — нач. XX вв. ученые всего мира обращали внимание на заболевания, связанные с эндокринно-метаболическими нарушениями в организме. Так, A. Bouchardat в 1875 г. описывал взаимосвязь между ожирением и сахарным диабетом, E. Neubauer в 1910 г. отметил ассоциированность артериальной гипертензии и гипергликемии. В 1922 г. Г.Ф. Ланг обратил внимание на частое сочетание гипертонической болезни, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, ожирения, нарушений липидного и пуринового обмена. В 1947 г. Vague J. описал два типа отложения жира: андроидный, или мужской, и гиноидный, или женский, обратив внимание на то, что андроидное ожирение чаще сочетается с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, подагрой, тем самым подчеркнув значение топографии жировой ткани в развитии заболеваний.

В дальнейшем различные сочетания метаболических нарушений описывались как «метаболический трисиндром» [Camus J., 1966], полиметаболический синдром [Avogaro P. et al., 1965], синдром «изобилия» [Mehnert H., 1968], однако все авторы предполагали наличие взаимосвязей между описываемыми ими нарушениями обмена и указывали их роль в развитии ишемической болезни сердца, сахарного диабета и других заболеваний.

Но только благодаря открытиям, совершенным в последние два десятилетия в области биологической химии, молекулярной биологии, морфологии клетки, генетики, биофизики появилась возможность не только описать отдельные звенья метаболических процессов, но и объяснить их связь состоянием субклеточных структур, клеток, тканей. Стали понятны пути взаимных превращений углеводов, белков, жиров, а также влияние на эти превращения гормонов. Были объяснены нейро-эндокринные механизмы регуляции пищевого поведения, а также расшифрованы генетические факторы риска развития нарушений обмена липидов и глюкозы. 

Reaven G.M. в 1988 г. описал симптомокомплекс, назвав его «Х-синдромом», включающий в себя инсулинорезистентность с последующим развитием компенсаторной гиперинсулинемии и нарушением толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию с низким уровнем ХС ЛПВП и артериальную гипертензию. Все описанные изменения в конечном итоге приводили к развитию ишемической болезни сердца. Однако уже через год Kaplan N. M., добавив к вышеописанному симптомокомплексу абдоминальное ожирение, назвал синдром «смертельным квартетом», подчеркнув важность всех компонентов, приводящих к летальному исходу от ишемической болезни сердца. Пытаясь объяснить причину развития метаболических нарушений, Bjorntorp P. в 1991 г. называет его гормональным метаболическим синдромом.

В большинстве предложенных названий синдрома отражался механизм и звенья патогенеза, приводящие в конечном итоге к прогрессированию ишемической болезни сердца, которая, по данным ВОЗ, занимает первое место среди причин смертности в индустриально развитых странах. В 1999 г. ВОЗ рекомендовала к использованию термин «Метаболический синдром» пытаясь подчеркнуть, что пусковым механизмом заболевания является абдоминальное ожирение, приводящее в дальнейшем к инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии [Maison P. et al., 2001].

Жировая ткань абдоминальной области, а также сопутствующая абдоминальному ожирению повышенная активность симпатической нервной системы играет важную роль в развитии и прогрессировании метаболических расстройств. Удалось подтвердить и взаимосвязь между висцеральной жировой тканью, инсулинорезистентностью и нарушениями метаболизма. Исследования показали, что значительное увеличение массы висцеральной жировой ткани (по данным КТ соответствующее площади 130 см2), как правило, сочетается с метаболическими нарушениями. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, имеет более широкую сеть капилляров и непосредственно сообщается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность b-адренорецепторов (особенно b3-типа), кортикостероидных и андрогенных рецепторов и относительно низкую a2-адренорецепторов и рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую — к антилиполитическому действию инсулина, обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным изменениям, часто сопровождающим абдоминальное ожирение. [Kelley D.E. et al., 2000]. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот, преимущественно в портальную циркуляцию и печень. В печени свободные жирные кислоты препятствуют связыванию инсулина гепатоцитами, обусловливая развитие инсулинорезистентности на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью и развитие системной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, то есть необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой — патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию сахарного диабета второго типа, ишемической болезни сердца и других проявлений атеросклероза. 

Кроме того, жировая ткань обладает ауто- и параэндокринной функцией, выделяя большое количество активных веществ, которые способны вызывать развитие сопутствующих ожирению осложнений. Наиболее изученными являются лептин и фактор некроза опухоли-а.

Лептин, белковый гормон, секретируемый адипоцитами, действует, подавляя аппетит и увеличивая энергетические затраты через снижение секреции нейропептида-Y в аркуатном ядре гипоталамуса. Также показано, что в печени он может тормозить действие инсулина на глюконеогенез, а в жировой ткани подавляет стимулированный инсулином транспорт глюкозы, тем самым вызывая гиперинсулинемию на инсулинорезистентность [Shigemura N. et al., 2004].

Фактор некроза опухоли-а рассматривается многими исследователями как медиатор инсулинорезистентности при ожирении [Paolisso G. et al., 1998]. Его выделение более всего выражено в адипоцитах висцеральной жировой ткани. Он снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование тирозина субстрата инсулинового рецептора, а также тормозит экспрессию внутриклеточных переносчиков глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной и жировой ткани и способен стимулировать секрецию лептина [Chan J.C.N. et al., 2002].

Исходя из вышесказанного, метаболический синдром — это совокупность нарушений гормональной регуляции жирового, углеводного, белкового и других видов обмена под действием внешних и внутренних факторов с характерным развитием сахарного диабета 2 типа, гипертонической болезни, ожирения, атеросклероза и последующих изменений преимущественно ишемического генеза.

Критериями диагностики метаболического синдрома, рекомендованными рабочей группой ВОЗ в 1998 г. [Alberti K.G. et al., 1998] и используемыми в клинической практике, являются: наличие инсулинорезистентности и двух из нижеперечисленных признаков:

1. артериальная гипертензия: систолическое АД выше 160 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 90 мм рт. ст.; а также факт гипотензивной терапии;

2. дислипидемия: повышение уровня триглицеридов плазмы (≤1,7 ммоль/л) и/или низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) <0,9 ммоль/л для мужчин, и <1,0 ммоль/л у женщин; 

3. ожирение: индекс массы тела (ИМТ)>30 кг/м2 и/или отношение окружности талии к окружности бедер >0,90 для мужчин, >0,85 для женщин;

4. микроальбуминурия (скорость экскреции альбуминов с мочой (20 мкг/мин).

Однако практически сразу после выхода критериев, предложенных ВОЗ, стали обсуждаться их недостатки [Isomaa B., et al., 2001; Balkau B., et al., 1999]. При использовании критериев ВОЗ возможны недооценка распространенности метаболического синдрома в популяции и недостаточное выявление пациентов в ранней фазе заболевания [Ford E.S., et al., 2002]. Рабочие критерии комитета экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину, посвященной выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина крови у взрослых (Adult Treatment Panel III, ATP III), опубликованные в 2001 г., в большей степени отвечают как клиническим нуждам, так и эпидемиологическим требованиям. Они включают в себя:

Диагноз метаболического синдрома устанавливается при наличии трех или более указанных признаков. Следует отметить, что критерии ATP III для диагностики метаболического синдрома в нашей стране в настоящее время пока не применяются, по крайней мере, в практическом здравоохранении [Бутрова С.А., 2001; Шубина А. Т. и др., 2001]. Обычно используются модифицированные критерии ВОЗ.

При рассмотрении метаболического синдрома у женщин в период постменопаузы необходимо учитывать изменения, происходящие в этот период в организме женщины. Возросший интерес к проблеме метаболического синдрома у женщин в период постменопаузы обусловлен большим количеством фактических данных, свидетельствующих о существенном влиянии метаболического синдрома на развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца, а также тем, что за последнее время наблюдается заметное увеличение его распространенности [Шевченко О. П., 2005].

Многочисленные международные исследования показали, что эстрогены оказывают влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, вызывая снижение частоты сердечных сокращений, вазодилятацию, снижение активности ренина плазмы крови и ангиотензина II примерно на треть, сниже
ние концентрации инсулина, уменьшение выброса адреналина, снижение чувствительности b-адренорецепторов [Wilson P. W et al., 2002; Aloysio D. et al., 1999; Pansini F et al., 1993]. При снижении уровня эстрогенов происходит повышение продукции ХСЛПОНП, богатых триглицеридами, что ведет к повышению уровня общих триглицеридов крови. Снижение ХС-ЛПНП посредством повышения чувствительности печеночных рецепторов к ХС-ЛПНП, что в последующем ведет к усилению катаболизма ХС-ЛПНП. Также эстрогены могут тормозить активность печеночной триглицеридлипазы, что ведет к повышению ХС-ЛПВП из-за задержки их клиренса. Доказано, что у женщин факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний являются низкие уровни ХС-ЛПВП и высокие уровни триглицеридов [Rizzoli R. et al., 1997]. Дислипидемия, развивающаяся при абдоминально-висцеральном ожирении как одна из составляющих метаболического синдрома в постменопаузе, положительно коррелирует со степенью дефицита эстрадиола. Свободные эстрогеновые рецепторы, расположенные в эндотелии, приводят к внедрению ХС-ЛПНП в сосудистую стенку [Сметник В. П. и др., 2005].  

По данным проведенных исследований, сердечно-сосудистая заболеваемость у женщин перед наступлением менопаузы достаточно низкая, однако после 50-летнего возраста сердечно-сосудистые заболевания выходят на первое место среди всех причин заболеваемости и смертности у женщин в большинстве развитых стран [Rosano G. M. et al., 2002.] Так, по данным национального центра статистики США, более 236 тысяч женщин в США ежегодно умирают от ИБС. В России 50летняя женщина обладает 46% риском заболеть ИБС и 31% — риском умереть от ИБС [Сметник В. П., 1988].

Факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний для женщины являются: естественная и хирургическая менопауза, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, курение, семейный анамнез ИБС, малоподвижный образ жизни и хронический стресс [Spenser C.P. et al., 1997].

Одним из звеньев патогенеза ожирения при менопаузальном метаболическом синдроме является замедление базального метаболизма (расхода энергии) на фоне дефицита половых гормонов. Показано, что снижение скорости базального метаболизма у женщин в постменопаузе соответствует прибавке массы тела на 3-4 кг в год [Poehlman E. T., at al. 1998]. По данным Healthy Women's Study, в первые 3 года после менопаузы масса тела в среднем увеличивается на 2,3 кг; а через 8 лет — на 5,5 кг [Ley C.J., et al.,1992].

Установлено, что прибавка массы тела происходит не только за счет увеличения количества жира, но и из-за его перераспределения в область передней брюшной стенки и уменьшения массы мышечной ткани [Poehlman E.T., et al., 1998].

Увеличение массы тела с формированием абдоминального ожирения при менопаузальном метаболическом синдроме объясняется изменением баланса энергии, нарушением регуляции жировых клеток, повышенной глюкокортикостероидной стимуляцией, влиянием факторов роста, относительной гиперандрогенией и др. [Bray G. A., et al., 1999]. 

У женщин в постменопаузе происходит не только увеличение массы тела, но и перераспределение жировой ткани от женского типа (гиноидного) к мужскому (андроидному). Накопление и перераспределение жировой ткани в организме после менопаузы в значительной степени определяется состоянием гормонального фона. В частности, было установлено, что у женщин, получающих заместительную гормональную терапию, меньше выражена степень увеличения массы тела, а также перераспределение жировой ткани, чем у женщин, не получающих заместительную гормональную терапию [Giuseppe М. С., et al., 2005].

На фоне дефицита эстрогенов активность липопротеинлипазы в области бедер снижается, а в абдоминальном и висцеральном жире повышается, вследствие чего из адипоцитов висцерального жира в портальную систему и печень поступает избыточное количество жирных кислот. Дальнейший патогенетический механизм метаболического синдрома в постменопаузе одинаков с механизмом метаболического синдрома в другие возрастные периоды.

На фоне заместительной гормональной терапии в бедренных адипоцитах стимулируется активность липопротеинлипазы, а активность липолиза в абдоминальном жире снижается. Эстрогены восстанавливают продукцию лептина — гормона жировых клеток, уровень которого резко снижается после менопаузы [Carr M. C., 2003].

Снижение уровня эстрогенов в постменопаузе влияет не только на жировой обмен, но и на обмен глюкозы и инсулина. Происходит снижение секреции и элиминации инсулина, а также снижается инсулиночувствительность в периферических тканях. При этом повышается концентрация инсулина в крови для компенсации инсулинорезистентности тканей. В многократных исследованиях доказано, что развитие сахарного диабета 2 типа у женщин старше 45 лет в 2 раза выше, чем у мужчин того же возраста [Bolego C. et al., 2003; Weingard D.L. et al., 1990].

Понимание мультиорганной патофизиологии нарушений углеводного обмена у женщин в климактерический период имеет большое клиническое значение, так как дает основание использовать современные сахароснижающие препараты и заместительную гормональную терапию, оказывающие положительное влияние на течение основного заболевания.

Основные цели при лечении метаболического синдрома — это увеличение продолжительности жизни пациента за счет снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости, улучшение качества жизни за счет профилактики таких заболеваний, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.

Главные принципы терапии метаболического синдрома — комплексный и индивидуальный подход, длительный мониторинг с тщательным контролем имеющихся факторов риска и/или сопутствующих заболеваний. 

При лечении пациентов с метаболическим синдромом на стадии доклинической манифестации осложнений одним из основных принципов является использование немедикаментозных методов коррекции, а именно: рациональное питание с уменьшением калорийности суточного рациона с учетом возраста, массы тела, а также изменение образа жизни пациента с увеличением физической активности. Необходимо ограничение потребления жира до 25-30% от суточной нормы калорий, потребление холестерина не более 300 мг в сутки, ограничение потребления углеводов с высоким гликемическим индексом, введение в рацион большого количества пищевых волокон, снижение потребления алкоголя, отказ от курения [Бутрова С. А., 2002]. В «Исследовании Семи Стран», начатом еще в середине XX века, было доказано положительное влияние высокой физической активности на здоровье человека, проявляющееся в снижении заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Высокая физическая активность приводит к улучшению метаболизма скелетной мускулатуры, повышающий скорость утилизации глюкозы, жиров, приводит к повышению ЛПВП, а соответственно изменяет липидный профиль плазмы, улучшает функционирование суставов, а также предупреждает развитие остеопороза. Кроме этого, высокая физическая активность улучшает психологическую тренированность человека, а следовательно, повышает устойчивость к стрессовым воздействиям, увеличивая работоспособность [Mensink G. B. et al.,1997; Powell K. E., 1987].

Снижение массы тела на 10-15% от исходной сопровождается уменьшением массы висцеральной жировой ткани. Это приводит к увеличению чувствительности к инсулину, уменьшению системной гиперинсулинемии, улучшению показателей липидного и углеводного обменов, снижению артериального давления.

Неэффективность немедикаментозных методов коррекции, а также индивидуальные особенности больного и выраженность проявлений при метаболическом синдроме требуют подключения медикаментозной патогенетической терапии, направленной на снижение массы абдоминально-висцеральной жировой ткани, повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, нормализацию показателей углеводного и липидного обмена, нормализацию артериального давления.

В клинической практике активно применяется препарат орлистат (ксеникал), оказывающий влияние на липазы желудочно-кишечного тракта, тормозя их активность, а соответственно тормозя расщепление жиров и их последующее всасывание.

Также в практике лечения сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома используются препараты, оказывающие терапевтическое воздействие на инсулинорезистентность. К ним относятся бигуаниды и тиазолидиндионы. Формина гидрохлорид, метформина 

гидрохлорид являются эффективными препаратами в коррекции инсулинорезистентности, их механизм действия связан с усилением поглощения глюкозы скелетными мышцами за счет снижения периферической инсулинорезистентности. Помимо этого, они улучшают транспорт глюкозы внутрь клетки, подавляют печеночный глюконеогенез, снижают скорость резорбции глюкозы в тонкой кишке, подавляют аппетит, уменьшают количество висцеральной жировой ткани и способствуют снижению массы тела [Giannarelli R., 2003].

Вместе с тем чрезвычайно перспективны и другие препараты, которые воздействуют на звенья патогенеза метаболического синдрома. Одним из них является сибутрамин (миридиа) — новый препарат в арсенале средств для лечения ожирения [Cerulli J. et al., 1998]. Сибутрамин является препаратом центрального действия, фармакологический эффект которого заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели. Вследствие такого двойного действия достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи, увеличивается расход энергии в результате усиления термогенеза. Данный эффект обусловлен активацией центрального воздействия на абдоминальную (бурую) жировую ткань, в которой стимулируются b3-рецепторы, ответственные за липолиз [Hansen D.L. et al., 1999]. Сибутрамин восстанавливает баланс энергии, воздействуя на обе его стороны, приводя к уменьшению потребления пищи и увеличению расхода энергии. Поскольку замедление расхода энергии на фоне дефицита половых гормонов вносит существенный вклад в развитие ожирения, применение сибутрамин при менопаузальном метаболическом синдроме является патогенетически обоснованным [James M.P.T et al., 2000; Бутрова С.А., 2001].

В соответствии с современными международными и национальными рекомендациями больные с метаболическим синдромом относятся к группе высокого риска сердечнососудистых осложнений. Следовательно, таким пациентам, наряду с рекомендациями по изменению образа жизни и назначению вышеописанных препаратов показано назначение антигипертензивной терапии.

Для лечения гипертонии в клинической практике доступны антигипертензивные препараты различных классов, и практически все из них являются эффективными в обеспечении контроля уровней артериального давления. Тем не менее отдельные классы препаратов, например, бета-блокаторы и диуретики, не должны назначаться больным с метаболическим синдромом, учитывая возможность неблагоприятных побочных эффектов на метаболизм глюкозы и липидов [Harper R. et al., 1995; Reneland R. et al., 2000]. В настоящее время активно используются агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция.

Так как повышение артериального давления и развитие инсулинорезистентности при метаболическом синдроме многие авторы связывают с гиперактивацией симпатической нервной системы [Reaven G. M. et al., 1996; Watanabe K., et al., 1999], обосновано назначение препаратов, снижающих ее активность. Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов — новые препараты центрального действия. Они уменьшают симпатическую импульсацию, действуя на рецепторы в вентролатеральной части рострального отдела ствола мозга [Bousquet P., 2000]. Клинические исследования с применением рилменидина и моксонидина, двух основных агонистов I1-имидазолиновых рецепторов, продемонстрировали хорошую гипотензивную эффективность в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов. Продемонстрирована способность моксонидина повышать чувствительность тканей к инсулину у больных с метаболическим синдромом [Haenni A. et al., 1999]. Таким образом, возможность назначения агонистов имидазолиновых рецепторов больным с метаболическим синдромом обоснована с патогенетической точки зрения. 

Другой класс антигипертензивных препаратов, ингибиторы АПФ обладает наибольшими преимуществами при назначении пациентам с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа, в том числе с нефропатией. Такие исследования, как UKPDSHypertension in Diabetes Study, ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Randomized Events Trial), проведенные в популяции больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, продемонстрировали, что терапия ингибиторами АПФ приводит к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и летальности. Недавно проведенное исследование HOPE, в котором оценивалась эффективность ингибитора АПФ рамиприла у 9541 пациента с артериальной гипертензией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, продемонстрировало значительное снижение количества сердечно-сосудистых осложнений независимо от антигипертензивного эффекта [Results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy, 2000].

Другими гипотензивными препаратами, применяющимися при метаболическом синдроме, являются антагонисты кальция. Показано, что дигидропиридиновые антагонисты кальция не оказывают неблагоприятного влияния на липидный и углеводный обмен [Lender D. et al., 1999]. В то же время исследования ABCD и FACET продемонстрировали, что у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа частота сердечнососудистых осложнений выше при применении антагонистов кальция, чем ингибиторов АПФ. Следует избегать назначения короткодействующих дигидропиридиновых антагонистов кальция (нифедипина), так как возможно увеличение летальности от сердечнососудистых осложнений [Furberg C. D. et al., 1995]. В целом назначение длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) показано при метаболическом синдроме, так как в исследованиях продемонстрировано уменьшение протеинурии при диабетической нефропатии [Bakris G. L., 1990]. 

При метаболическом синдроме у женщин в постменопаузе патогенетически обоснованным является назначение заместительной гормональной терапии, так как в этом возрасте часто пусковым механизмом метаболического синдрома является снижение уровня эстрадиола. Выбор того или иного препарата заместительной гормональной терапии при менопаузальном метаболическом синдроме определяется характером менопаузы (естественная или хирургическая), длительностью периода менопаузы (циклические режимы при постменопаузе до 2 лет, непрерывные комбинированные при постменопаузе более 2 лет), а также степенью выраженности метаболических нарушений.

При выборе режима заместительной гормональной терапии пациентке с менопаузальным метаболическим синдромом крайне важно тщательно анализировать наличие и степень метаболических нарушений, а также присутствие различной сопутствующей патологии (жировой гепатоз, обструктивное апноэ, остеоартроз и др.). [Анцифиров М. Б., 2000].

В эпидемиологических исследованиях показано, что как монотерапия эстрогенами, так и комбинированная заместительная гормональная терапия способствуют снижению риска ишемической болезни сердца у женщин в постменопаузе на 25-50%. Влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы может быть прямым (воздействие на эндотелий сосудов и кардиомиоциты) и опосредованным (влияние на липидный спектр крови, углеводный, жировой обмен и факторы гемостаза). По данным множества исследований, применение заместительной гормональной терапии независимо от типа препарата и способа введения способствует снижению массы тела и уменьшению количества абдоминально-висцерального жира у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом [Spencer C. P., et al., 1997; Crook D. et al., 1997]. Причем 25% защитного влияния заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему обусловлено наиболее изученными изменениями липидного спектра крови, а остальные 75% — иными механизмами, основные из которых — влияние заместительной гормональной терапии на жировую ткань и углеводный обмен [Шестакова И. Г., 2004].

Понимание врачом биохимических реакций и физиологических механизмов, происходящих в организме женщины в период менопаузы, даст возможность для своевременной и адекватной коррекции нарушений путем воздействия на различные звенья регуляции организма, что улучшит качество жизни и продлит ее срок современной женщине. Назначение комплексной патогенетической терапии, заместительных гормональных препаратов, восстановление чувствительности тканей к инсулину, коррекция и динамический контроль уровня артериального давления, восстановление соотношения липопротеидов, снижение массы тела — вот те задачи, которые должен решить врач при лечении пациентки с менопаузальным метаболическим синдромом.

Литература:

1. Анцифиров М. Б. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. Под ред. академика РАМН И.И. Дедова. М., 2000.

2. Беляков Н. А., Сеидова Г. Б., Чубриева С. Ю., Глухов Н.В. Метаболический синдром у женщин. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005, с. 974, 108-119, 208-370.

3. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. РМЖ, 2001; 9 (2), с. 56-60.

4. Бутрова С. А. Проблемы репродукции. 2002, с. 38-40.

5. Бутрова С. А. Сибутрамин (Меридиа) в лечении ожирения: опыт применения в России. Клин. фармакол. и тер., 2001. №10 (2), с. 55-58.

6. Ланг Г. Ф. О гипертонии. Архив государственного клинического института для усовершенствования врачей. Л., 1922. Т.1, с. 16-66.

7. Сметник В. П. Климактерический синдром. М.: Медицина,1988, 288 с.

8. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2000, 300 с.

9. Шубина А. Т., Демидова И. Ю., Чернова Н. А., Карпов Ю.А. Метаболический синдром: возможности применения метформина. РМЖ, 2001; 9 (2), с. 77-81.

10. Alberti K. G., Zimmet P. Z., for the WHO Consultation. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications, part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHO consultation. Diabet Med, 1998; Vol. 15, P.539-553.

11. Bakris G. L. Effects of diltiazem or lysinopril on massive proteinuria associated with diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1990, Vol.112, P.707-708.

12. Balkau B., Charles M. A. Comments on the provisional report from the WHO consultation: European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med. 1999;Vol. 16, P.442-443.

13. Bolego C., Poli A., Paoletti R. Cardiovascular risk in diabetic women. Curr.Atheroscler.ReP. 2003. Vol. 5, P.79-81.

14. Bousquet P. Identification and characterization of I1 imidazoline receptors: their role in blood pressure regulation. Am J Hypertens. 2000 Vol.13 (6 Pt 2), P.84S-88S.

15. Bray G. A., Greenway F. L. Current and potential drugs for treatment of obesity. Endocrinol Rev. 1999,Vol. 20, P. 805-875.

16. Carr M. C. The emergence of the metabolic syndrome with menopause. J.Clin.Endocrinol.Metab. 2003, Vol.88, P.2404-2411.

17. Cerulli J., Lomaestro B.M., Malone M. Update on the pharmacotherapy of obesty. Ann. Pharmacother. 1998, Vol.32, P.88-102.

18. Crook D. Brit J Obstet Gynecol. 1997, Vol. 104, P.413.

19. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000 Vol.355, P.253-259.

20. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; Vol. 285 (19), P.2486-2497.

21. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002, Vol. 287(3), P.356-359.

22. Furberg C.D., Psaty B.M., Meyer J.V. Nifedipine: dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation. 1995, Vol.92, P.1326-1331.

23. Giannarelli R., Aragona M., Coppelli A., Del Prato S. Reducing insulin resistance with metformin: the evidence today. Diabet Metabol. 2003, Vol. 29, P. 6S28-6S35.

24. Haenni A., Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives. J Hypertens. 1999, Vol.17 Suppl 3, P.29-35.

25. Hansen D.L. et al. The effect of sibutramine on energy expenditure and appetite during chronic treatment without dietary restriction. Int.J.Obes.1999, Vol. 23, P.1016-1024.

26. Harper R., Ennis C.N., Heaney A.P.et al. A comparison of the effects of low- and conventional-dose thiazide diuretic on insulin action in hypertensive patients with NIDDM. Diabetologia. 1995; 38: 853859.

27. Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2001; Vol.24, P. 683-689.

28. James M.R.T., Astrup A., Finer N. et al. Effect of sibutromine on weight main tenonce after weight loss: a randomized trail. Lancet. 2000, Vol. 356, P.2119-2125.

29. Lender D., Arauz-Pacheco C., Breen L., Mora-Mora P., Ramirez L.C., Raskin P. A double-blind comparison of the effects of amlodipine and enalapril on insulin sensitivity in essential hypertension. Am J Hypertens. 1999, Vol. 12, P.298-303.

30. Ley C. J., Lees B., Stevenson J. C. Sex — and menopause-associated

31. Mensink G. B., Loose N., Oomen C. M., Physical activity and its assotiation with other lifestyle factors. Europ. J. Epidemiol.1997, Vol. 13, №7, P.771778.

32. Milewicz A., Bidzinska B., Sidorowicz A. Perimenopausal obesity. Gynecol. Endocrinol. 1996, Vol. 10, P 285-291.

33. Miller A.M., Wilbur J., Chandler P.J., Sorokin O. Cardiovascular disease risk factors and menopausal status in midlife women from the former Soviet Union. Women Health. 2003, Vol.38, P. 19-36.

34. Neubauer E. Uber Hyperglykaemie bei Hochdrucknephritis. BZ. 1910, Vol.25, P. 284.

35. Poehlman E. T., Tchernof A. Traversing the menopause: changes in energy expenditure and body composition. Coronary Artery Dis. 1998, Vol. 9, P.799-803.

36. Powell K. E. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Ann. Review publ. hlth. 1987, Vol.8, P.253-258.

37. Reaven G. M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympatho-adrenal system. N Engl J Med. 1996, Vol.334, P.374-381.

38. Reneland R., Alvarez E., Andersson P.-E. et al. Induction of insulin resistance by beta-blockade but not ACE-inhibition: long-term treatment with atenolol or trandolapril. J Hum Hypertens. 2000. 14: 175-180.

39. Rosano G. M, Fini M. Postmenopausal women and cardiovascular risk: impact of hormone replacement therapy. Cardiol. Rev. 2002, Vol.10(1), P. 51-60.

40. Spencer C. P., Godsland I. F., Stevenson J. C. Is there a menopausal metabolic syndrome? Gynecol. Endocrinol. 1997, Vol.11, P.341-355.

41. Watanabe K., Sekiya M., Tsuruoka T. et al. Relationship between insulin resistance and cardiac sympathetic nervous function in essential hypertension. J Hypertens. 1999, Vol.17, P.1161-1168.

42. Weingard D. L., Sinsheimer P., Barret-Connor E. L. McPhilip J.B. Community-based study of prevalence of NIDDM in older adults. Diabetes Care. 1990. Vol.13, Suppl.2., P.3-8.

Источник: Обрезан А.Г., Наури Д.А., Ульянец М., Амелина А.А. Метаболический синдром у женщин в постменопаузе // медицина XXI век № 5 {6} 2007, с. 55-61