Введение
Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается весьма высокой. Контингент больных, страдающих ХСН обширен, в России у 4–9% жителей установлен данный диагноз [2]. Не вызывает сомнений необходимость изучения сути патогенетических механизмов декомпенсации ХСН (ДХСН), приводящей к повторным госпитализациям, и поиска новых терапевтических подходов [2–4, 7, 9]. Большое внимание в последние годы привлекает участие в ДХСН иммунной системы и системного воспаления (СВ), связанных с расстройствами нейрогормонального баланса, эндотелиальной и полиорганной дисфункцией [1, 5, 6]. Указанные нарушения негативно влияют на клиническое течение заболевания [3, 10], однако детали этих взаимодействий и их конкретная роль изучены недостаточно.
Цель исследования
Изучить взаимосвязь системного воспаления и полиорганной дисфункции с тяжестью декомпенсации ХСН и их влияние на прогноз и исход заболевания.
Материалы и методы
Проанализировано 200 историй болезни пациентов с ДХСН ишемической этиологии (100 мужчин и 100 женщин), представляющих часть сплошной выборки из локального регистра острой сердечной недостаточности (ОСН) Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе за 2012–2013 г. У всех пациентов имела место систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ ≤ 40%) и отсутствовали признаки острой инфекции и острой ишемии миокарда. Больные были разделены на 2 группы: 1-я – 59 пациентов (34 (57,6%) мужчины и 25 (42,4%) женщин, средний возраст 70,4±11,2 года), у которых скорость клубочковой фильтрации (СКФ) была менее 60 мл/мин/1,73 м², а уровень билирубина плазмы превышал 20,5 мкмоль/л. Во 2-ю группу включен 141 пациент: 66 (46,8%) мужчин и 75 (53,2%) женщин, средний возраст – 68,5±9,3 лет, СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2, уровень билирубина менее 20,5 мкмоль/л.
Средний срок от начала ухудшения состояния до госпитализации составил 10,8±4,4 дня. Диагноз ДХСН устанавливался на основании обычных клинических признаков. Лечение проводилось в соответствии с Национальными рекомендациями последнего пересмотра (2013 г.).
Для контроля использовали данные клинического анализа крови, уровень фибриногена, креатинина плазмы, СКФ, билирубина, трансаминаз аланина-минотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, С-реактивного белка (СРБ), натрийуретического пептида (ВNP-32), вазопрессина, альдостерона, интерлейкина-6, иммуноглобулинов A, G, M.
Кроме того, больным выполнялись эхокардиография в М- и В-режимах с измерением ФВЛЖ и митрально-септальной сепарации (EPSS), электро- кардиография в 12 отведениях. Исследования выполнялись при поступлении, на 4–5-е сутки лечения в стационаре и перед выпиской – на фоне максимальной стабилизации состояния пациентов.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программ Microsoft office Excel 7.0, IBM SPPS Statistics 20. При нормальном распределении данные представляли как M±m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка. Для оценки различий использовали t-критерий Стьюдента в случае равенства дисперсий и его модификацию при неравенстве дисперсий. При сравнении двух связанных между собой выборок – t-критерий или критерий Вилкоксона. Для бинарных качественных признаков анализировали 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Для уточнения прогностического значения показателей использовали логистическую регрессию. За критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали р = 0,05; t ≥ 1,96.
Результаты их обсуждения
Исходные характеристики обеих групп по ключевым данным анамнеза и первичного объективного осмотра были следующими: инфаркт миокарда в анамнезе 40,7 и 37,6% (р=0,45), гипертоническая болезнь – 90,2 и 89,3% (р=0,63), сахарный диабет – 22 и 29,8% (р=0,23), острое нарушение мозгового кровообращения – 12 и 11% (р=0,65), постоянная или неизвестной давности фибриляции предсердий – 76,3 и 46,1% соответственно. Явления застоя (хрипы в легких) при первом осмотре более выражены у пациентов 1-й группы, 50,8% против 31,9% – во 2-й (р=0,037), уровень систолического артериального давления (САД) составил соответственно – 126,2±14,6 мм рт. ст. и 140,5±25,1 мм рт. ст. (р=0,23), частота сердечных сокращений (ЧСС) – 101,7±19,8 уд/мин против 98,7±21,2 уд/мин (р=0,55).
Дальнейшее клиническое течение заболевания в обеих группах на стационарном этапе отражено в таблице 1.
Таблица 1. Сравнение клинических данных пациентов обеих групп при поступлении и выписке, абс. величины (%).
Примечание: NYHA III, IV – функциональные классы в соответствии с классификацией ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.
| Показатель | При поступлении 1-я группа 2-я группа | р< | При выписке 1-я группа 2-я группа | р< | |
| САД<100, мм рт. ст. | 4 (6,8 2 (1,4) | 0,042 | 2 (3,4) 2 (1,4) | 0,22 | |
| CАД>140, мм рт. ст | 8 (13,6) 50 (35,5) | 0,021 | 2 (3,4) 5 (3,5) | 0,78 | |
| ЧСС>90, уд/мин | 47 (79,7) 85 (60,3) | 0,047 | 8 (5,7) 0,038 | 0,038 | |
| NYHA III | 22 (37,3) 76 (53,9) | 0,044 | 108 (76,2) 108 (76,2) | 0,72 | |
| NYHA IV | 37 (63,7) 65 (46,1) | 0,046 | 5 (3,5) 5 (3,5) | 0,049 | |
| Хрипы | 32 (54,2) 57 (40,4) | 0,039 | 2 (1,4) 2 (1,4) | 0,028 |
У пациентов с полиорганной недостаточностью отмечалась тенденция к гипотензии. Пациентов с IV функциональным классом ХСН и тахикардией было исходно больше. В 1-й группе регресс явлений застоя был замедленным, отмечалось больше случаев остаточных явлений (тахикардия, застой в легких), хуже был класс NYHA на момент выписки, требовались большие дозы внутривенных диуретиков (43,2±11,3 мг против 22,3±9,0 мг, p=0,012). Госпи- тальная летальность была выше в группе больных с полиорганной дисфункцией – 10,2% (p=0,025). При многофакторном анализе t-критерий связи с летальным исходом для 1-й группы составил 2,42; р=0,018, OR=1,12.
При поступлении в обеих группах выявлено сни- жение ФВ – 29,2±4,1 и 30,2±5,6% соответственно (р=0,69). На 4–5-й день госпитализации результаты в 1-й группе были ниже: 30,6±2,8% против 35,1±3,9% (р=0,13), а на момент выписки эти различия стали статистически значимыми – 30,6±2,8 и 43,3±1,7% (p=0,022).
Таким образом, функция ЛЖ на фоне терапии несколько улучшалась, но в 1-й группе значительно более медленно и неполно. Различий между группами по показателям гемограммы и очевидным признакам воспалительной реакции со стороны периферической крови не отмечалось.
В таблице 2 приведены данные о динамике показателей, отражающих состояние системы воспаления, функции печени и почек, а также нейрогор- мональный фон.
Таблица 2. Биохимические и иммунологические показатели в динамике, M±m.
Примечание: * – различия между группами, р<0,05.
| Группа | ИЛ-6, пг/мл | СРБ, мг/л | BNP, пг/мл | Креат., мкм/л | СКФ, мл/м | Билир., мкм/м | Ваз./альд. |
| 1-я гр., при пост. | 70,5±14,2* | 61,2±17,5* | 1660±654 | 130±28* | 46,±8,1* | 41,4±17,6* | 8,3±1,3/ 534±43* |
| 2-я гр. при пост. | 44,0±10 | 21,7±9,9 | 1637±453 | 82±13 | 79,±17,3 | 11,8±3,6 | 7,8±1,1/ 236±35 |
| 1-я гр. 4-5 день | 61,9±11,9* | 35,6±9,3* | 1320±338 | 116±6* | 53,3±5,7 | 26,6±11,0* | 6,9±1,1/ 408±44* |
| 2-я гр. 4-5 день | 37,5±9,4 | 13,9±8,5 1 | 1469±587 | 90±8 | 80,3±12,6 | 11,6±3,8 | 7,3±1,7/ 221±34 |
| 1-я гр. при выписке | 65,7±8,8* | 40,7±11,4* | 1280±466 | 101±7* | 62,±4,1* | *20,9±8,0 | 6,4±2,2/ 348±46* |
| 2-я гр. при выписке | 45,6±10,1 | 16±9,8 | 1239±370 | 89±6 | 75,7±6,1 | 11,6±4,8 | 5,8±1,8/ 229±51 |
Из таблицы 2 видно, что в обеих группах величины СРБ, интерлейкина-6 и BNP значительно повышены, причем больше в 1-й группе. Указанное различие сохраняется до момента выписки, коррелируя с повышением содержания нейрогормонов, прежде всего альдостерона, который снижается в процессе лечения, но остается высоким к моменту выписки. Статистически значимые различия по уровням креатинина, СКФ и билирубина сохранялись на протяжении всего периода пребывания пациентов в стационаре. Эти факты подтверждаются и данными литературы [3, 4, 8, 10].
Через 12 месяцев после выписки удалось узнать судьбу 27 (46%) пациентов из 1-й группы и 76 (54%) из 2-й группы. Умерло соответственно 14 (51,9%) и 24 (31,6%), р=0,035. При многофакторном анализе для 1-й группы t-критерий связи с летальным исходом равен 2,69; р=0,01; OR=1,16. Количество повторных госпитализаций составило 54 (в среднем 0,91±0,06 в год) и 129 (0,91±0,09 в год), р=0,72 в 1-й и 2-й группах соответственно.
Таким образом, полиорганная недостаточность при ДХСН тесно связана с системным воспалением и формирует вместе с последним «порочный круг», когда с одной стороны, эндотоксины стимулируют элементы системы иммунного воспаления, а с другой, цитокины и другие участники системной воспалительной реакции оказывают повреждающее действие на жизненно важные органы через дисфункцию эндотелия, усугубляя тяжесть состояния пациента. Клиническое улучшение, при наличии полиорганной дисфункции зачастую неполное, не коррелирует с сохраняющимися гораздо дольше нарушениями метаболизма и провоспалительной реакцией, которые сохраняются после выписки пациента из стационара и обусловливают эндотели- альную дисфункцию, прогрессирующее нарушение сократимости миокарда, явления электрической нестабильности сердечной мышцы, приводящие к летальным исходам и повторным госпитализациям.
Выводы
Полиорганная дисфункция почти в трети случаев сопровождает ДХСН, тесно связана с активацией системного иммунного воспаления и взаимодействует с ним по принципу «порочного круга».
У пациентов с полиорганной дисфункцией ДХСН в стационаре протекает тяжелее – требуются большие дозы внутривенных диуретиков, хуже восстанавливается систолическая функция ЛЖ, медленно и неполно регрессируют симптомы застоя.
Сочетанная дисфункция печени и почек прогностически неблагоприятна как для стационарного этапа, так и для отдаленного периода в отношении летальности, но не повторных госпитализаций.
Литература:
1. Гусев, Е.Ю. Системное воспаление. Теоретические и методологические подходы к описанию модели общепатологического процесса. Ч. 1. Общая характеристика процесса / Е.Ю. Гусев, В.А. Черешнев // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2012. – № 4. – С. 3–14.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Бе- ленкова, Р.Г. Оганова. – М.: Гэотар-Медиа, 2010. – 1232 с.
3. Моисеев, В.С. Острая сердечная недостаточность: руковод- ство / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава. – М.: МИА, 2012. – С. 50–69.
4. Ситникова, М.Ю. Хроническая сердечная недостаточность – как оценить объем проблемы и оптимизировать терапию пациентов с ее тяжелыми формами / М.Ю. Ситникова [и др.] // Трансляционная медицина. – 2013. – № 4. – С. 70–76.
5. Цурко, В.В. Роль медиаторных механизмов в иммунопатогенезе воспаления при сердечно-сосудистых заболеваниях и остеопорозе / В.В. Цурко [и др.] // Терапевтический архив. – 2009. – № 6. – С. 92–96.
6. Adams, K. Immune system alterations AHF / К. Adams, M. Tien // Acute heart failure. – Springer, 2008. – Р. 134–147.
7. Bonow, R.O. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine / R.O. Bonow [et al.] // 9th ed. – Philadelphia, 2011. – 2048 p.
8. Gheorghiade, M. Acute Heart Failure Syndromes / М. Gheorghiade, P.S. Pang // Journal of the American college of cardiology. – 2009. – Vol. 53, № 7. – Р. 557–573.
Источник: Обрезан А.Г., Костенко В.А., Скородумова Е.А., Александров М В., Черный В.С., Федоров А.Н. Полированная дисфункция и системное воспаление при острой сердечной декомпинсации // Журнал "ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ" с.54-57
