Приверженность пациентов к длительной антитромбоцитарной терапии клопидогрелом после интервенционного лечения ишемической болезни сердца

Тесное взаимодействие пациента с врачом, как правило, положительно сказывается на  прогнозах заболевания. Опыт и  квалификация врача являются основополагающими компонентами успешности лечения, однако немаловажным является четкое соблюдение всех рекомендаций после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у  больных ИБС. Показано, что  раннее прекращение в  течение первого года одного или  двух компонентов двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) приводит к  наступлению главных сердечно-сосудистых  осложнений у  8,8% больных [1]. Отмена в  последующем ацетилсалициловой кислоты, после окончания лечения клопидогрелом приводила к  меньшей частоте развития неблагоприятных исходов только в  4,8% случаев. При  сравнении случаев отмены двух или  одного компонентов ДАТ и строгого соблюдения всех рекомендаций главные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (ИМ и мозговой инсульт) наступали в 28,6 и 13,7% соответственно (p<0,001), тромбоз стентов наступил в 7,6 и 3,4% случаев (p=0,038), общая летальность составила 13,4 и 4,7% (р<0,001), сердечно-сосудистая смерть наступила в  5,0 и  1,2% случаев (р=0,007). Применение клопидогрела в течение 6 месяцев было связано со снижением частоты главных сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, каждый десятый пациент после имплантации стентов с  лекарственным покрытием, несмотря на  все рекомендации врачей, самостоятельно прекращает назначенную ему ДАТ, преждевременно отменяя не только аспирин, но и клопидогрел. Этому способствует не только низкая приверженность к лечению, но и возникающая необходимость проведения в течение первого года приема ДАТ плановых оперативных вмешательств и  стоматологических процедур. Поэтому стоит учитывать тот факт, что  у  каждого двадцатого пациента уже в течение недели после отмены ДАТ развиваются ишемические инсульты [2].

Отдаленные исходы зависят не  только от  эффективного лечения на  госпитальном этапе, но  и  от  выполнения всех условий последующего длительного консервативного ведения больных. Несоблюдение оптимальной медикаментозной терапии после ЧКВ приводит к росту неблагоприятных кардиоваскулярных событий и  увеличению потребности в  повторных реваскуляризациях миокарда [3, 4].

Цель исследования  – оценить приверженность паци- ентов с B​<С к длительной антитромбоцитарной терапии клопидогрелом, определить возможные меры, повлияющие на повышение приверженности к лечению.

Материалы и методы

В исследование включены 56 больных острой или хронической формами ИБС с  двумя и  более критическими проксимальными стенозами магистральных коронарных артерий (передняя межжелудочковая артерия, огибающая артерия и  правая коронарная артерия), проходивших обследование и  лечение в  ЗАО «КардиоКлиника» (Санкт-Петербург). Выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла по результатам коронароангиографии оценивалась в баллах по шкале SYNTAX [5]. В  1-ю группу вошли 40 больных со  стабильной стенокардией напряжения II–III ФК, 2-ю группу составили 16 пациентов с  ОКС без  подъема сегмента ST. При  первичном обследовании больных учитывался возраст, ИМТ, уровень 10-летнего суммарного сердечно-сосудистого риска по школе Framingham [6].

Пациентам обеих групп проведено ЧКВ. Во  всех случаях выполнена полная реваскуляризация всех гемодинамически значимых поражений. Всем пациентам рекомендовалась двойная антитромбоцитарная терапия с  приемом ацетилсалициловой кислоты и  клопидогрела в течение 12 месяцев после ЧКВ. Через 3, 6, 9 и 12 месяцев после вмешательства проводился телефонный опрос пациентов с целью контроля выполнения рекомендаций по  приему клопидогрела. В  течение годового периода наблюдения пациенты по  мере необходимости проходили осмотр у следующих специалистов: терапевта, кардиолога, интервенционального кардиолога, эндокринолога. Эффективность проведенного ЧКВ оценивалась через 2 месяца путем проведения стресс–ЭхоКГ с  мониторированием динамики сердечного выброса [7]. Рассчитывались метаболические затраты организма на выполнение работы (МЕТ), индекс локальной сократимости миокарда на высоте нагрузки (ИЛС), пороговая ЧСС декомпенсации систолической функции миокарда. Через 12 месяцев учитывалось количество врачебных осмотров пациента в  ходе годичного наблюдения. По  окончании исследования с  целью оценки приверженности пациентов к  продолжительной ДАТ проведен анализ длительности приема клопидогрела в группах; изучена связь длительности приема препарата с количеством врачебных осмотров.

Для сравнения качественных показателей в двух группах непараметрического распределения использовался χ2 критерий Пирсона, для  оценки значимости различий в  двух независимых группах применялся Т-критерий Уилкоксона. Различия считали достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. Анализ корреляционных связей между изучаемыми показателями выполнен по методу линейной корреляции Пирсона (r).

Результаты

Обследуемые пациенты со стенокардией напряжения (1 группа) и ОКС (2 группа) были сопоставимы по возрасту (64,27±10,78 и  60,87±10,47  лет), ИМТ (28,5±4,1 и  30,7±4,0 кг/м²), суммарному сердечно-сосудистому риску (18,1±7,3 и  19,1±7,3%), выраженности атеросклеротического поражения коронарного русла (16,41±3,16 и  16,5±3,81 баллов). Имплантация простых металлических стентов выполнена в  объеме 0,60±0,17 стентов на одного пациента в 1 группе и статистически значимо чаще во  2 группе  – 0,87±0,26 стентов. Среднее количество имплантированных стентов с лекарственным покрытием на одного пациента, напротив, было выше в 1 группе (2,07±0,15), чем во 2 группе (1,75±0,26). В то же время, суммарная длина имплантированных стентов в  группах сравнения достоверно не  различалась (1 группа  – 58,3±16,4 мм, 2 группа  – 58,1±21,1 мм). Сопоставление результатов стресс–ЭхоКГ в группах 1 и 2 не выявило статистически значимых различий (МЕТ – 6,8±1,1 и 6,7±1,3 Ед; ИЛС  – 1,07±0,17 и  1,11±0,16 Ед; пороговая ЧСС  – 121,3±13,6 и 117,3±11,6 уд/мин).

Длительность приема клопидогрела после коронарного стентирования в  1 группе была несколько ниже, чем  во  2 группе (8,85±2,95 месяцев против 10,12±3,07 месяцев), однако различия были статистически незначимы.  Сравнительная оценка динамики доли пациентов, соблюдавших все предписанные рекомендации и принимавших оба компонента ДАТ полные 3, 6, 9 и 12 месяцев, показала некоторые значимые различия (табл. 1). В диапазоне между 6 и 9 месяцами после ЧКВ выявлялось резкое сокращение доли (с  92,5 до  72,5%, р<0,05) пациентов 1 группы, принимавших клопидогрел, в  диапазоне между 9 и 12 месяцами отмечалось еще более выраженное уменьшение доли таковых (с 72,5 до 35,0%, p<0,05). Отрицательная динамика также отмечена и во 2 группе. Диапазон выраженного и  статистически незначимого снижения доли пациентов, продолжающих принимать ДАТ, сместился на период между 9 и 12 месяцами (с 87,5 до  62,5%, р=0,055). Таким образом, рекомендациям по  продолжительности приема ДАТ в  полном объеме следовали лишь 35,0% больных после ЧКВ, выполненного по  поводу стенокардии напряжения, аналогичный показатель в группе больных ОКС был достоверно выше – 62,5%.

Таблица 1. Доля больных, принимавших клопидогрел в разные сроки после ЧКВ, %.

 *– различия между показателем в группах 1 и 2 статистически значимы.

Анализ количества очных консультаций различными специалистами выявил некоторые особенности. Количество осмотров кардиологом, а также сумма очных консультаций всеми специалистами в группах сравнения оказались статистически сопоставимы, а различия незначимы (табл. 2).

Таблица 2. Среднее количество проведенных очных консультаций врачами-специалистами через 12 месяцев после интервенционного лечения, M±σ.

Корреляционный анализ в  группе 1 выявил наличие прямой умеренной корреляционной связи продолжительности приема клопидогрела с количеством последующих за вмешательством консультаций кардиологов, а также с  суммарным количеством врачебных консультаций (табл. 3). Аналогичный анализ в  группе 2 выявил те  же корреляционные зависимости. Однако кооэффициент корреляции длительности ДАТ с количеством консультаций интервенционального кардиолога в группе 2 (r=0,63) был достоверно выше, чем группе 1 (r=0,33).

Таблица 3. Коэффициенты корреляции между параметром длительности ДАТ и количеством консультаций врачей-специалистов, r (p<0,05)

Обсуждение

Полученные результаты продолжительности приема сопоставимыми группами пациентов с  двумя разными формами течения ИБС препаратов ДАТ позволяет судить о  недостаточном осознании больными серьезности своего заболевания и  возможных негативных последствиях несоблюдения рекомендаций. Средняя продолжительность проведения ДАТ оказалась ниже желаемой: 8,9±3,0 месяца в  группе больных со  стабильной стенокардией и  10,1±3,1 месяца в  группе больных с ОКС. Пациенты с плановым ЧКВ по поводу стабильной стенокардии в  меньшей степени придерживаются рекомендаций по проведению антитромбоцитарной терапии, чем  больные с  неотложно проведенной ЧКВ по  поводу ОКС. Число обследуемых, придерживающихся рекомендованной ДАТ, к концу 12-месячного периода после ЧКВ в  группе пациентов со  стабильной стенокардией оказалось почти в 2 раза меньше (35,0%), чем в группе больных с ОКС (62,5%).

Анализ влияния врачебных консультаций на длительность ДАТ выявил умеренную связь между количеством осмотров кардиологами и  длительностью терапии. Более выраженная зависимость между длительностью ДАТ и  количеством осмотров интервенциональным кардиологом в  группе больных ОКС, вероятно, объясняется бóльшей приверженностью пациентов к лечению, связанной с  ургентностью заболевания и  проведенной процедуры, доверием к  проводившему интервенцию кардиологу. Литературные данные подтверждают полученные сведения. В работе W.A. Ahmad с соавт. (2011) также имеются сведения о  недостаточной приверженности к  ДАТ после ОКС как  без  проведения инвазивных вмешательств, так и  после имплантации коронарных стентов [8]. По данным C.I. Cheng с соавт. (2010), лишь 12,6% пациентов строго соблюдали предписанную продолжительность приема обоих компонентов ДАТ, причем зачастую по  причине неверного толкования или незнания действующих рекомендаций врачами специальностей как  некардиологического, так и  кардиологического профиля [9].

Выявленные данные подтверждают необходимость налаживать контакт между пациентом и  кардиологом, непосредственно выполнявшим вмешательство, что  приведет к  большей приверженности к  рекомендованному длительному лечению. Врачам в ходе наблюдения за больными после процедур ЧКВ необходимо делать акцент на серьезность самого заболевания и настоятельно рекомендовать строго соблюдать длительность антитромбоцитарной терапии.

Список литературы:

1. Rossini R, Capodanno D, Lettieri C et al. Prevalence, predictors, and long-term prognosis of premature discontinuation of oral antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation. Am J Cardiol. 2011;107 (2):186–194.

2. Broderick JP, Bonomo JB, Kissela BM et al. Withdrawal of antithrombotic agents and its impact on ischemic stroke occurrence. Stroke. 2011;42 (9):2509–2514.

3. Boden WE. Weighing the evidence for PCI decision-making in patients with stable CAD. Circulation. 2012;125 (15):1827–1831.

4. Hannan EL, Samadashvili Z, Cozzens K et al. Comparative outcomes for patients who do and do not undergo percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease in New York. Circulation. 2012;125 (15):1870–1879.

5. Sianos G, Morel MA, Kappetein AP et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005;1 (2):219–227.

6. Cheng CI, Chen CP, Kuan PL. The causes and outcomes of inadequate implementation of existing guidelines for antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome: the experience from Taiwan Acute Coronary Syndrome Descriptive Registry (T-ACCORD Registry). Clin Cardiol. 2010;33 (6):40–48.

7. Шуленин  C.Н., Хубулава  Г.Г., Бобров  А.Л., Манченко  И.В. Диагностика сердечной недостаточности с  помощью стресс– эхокардиографии. Вестн. Российской Военно-медицинской академии. 2010;3:21–25.

8.Ahmad WA, Ramesh SV, Zambahari R. Malaysia ACute CORonary syndromes Descriptive study (ACCORD): evaluation of compliance with existing guidelines in patients with acute coronary syndrome. Singapore Med J. 2011;52 (7):508–511.

9. D'Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117 (6):743–753.

Источник: Обрезан А.Г., Манченко И.В.,  Бобров А.Л.,  Седова Е.В. Приверженность пациентов к длительной антитромбоцитарной терапии клопидогрелом после интервенционного лечения ишемической болезни сердца // "ISSN 1728–4724. Сердце: журнал для практикующих врачей. Том 12, № 5 (73), 2013 г." с. 295-298