Особенности клинико-лабораторной манифестации сердечно-сосудистой патологии больных сахарным диабетом 2 типа и микроповреждение миокарда

Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом 2 типа (СД)[1,5,6,7]. Известно, что распространенность СД 2 типа составляет в европейских странах 3-6% населения. Распространенность СД каждые 10—15 лет удваивается. Сахарный диабет представляет собой реальную угрозу здоровью и качеству жизни населения всех стран мира, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. В России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн. При этом на долю больных страдающих сахарным диабетом 2 типа приходится 80 – 95% всех случаев заболевания. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный диабет начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается как сосудистая патология.

Сахарный диабет 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории. Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета[8,9] . При одинаковой выраженности ИБС у больных с диабетом и без диабета у первых в 2-4 раза повышен риск летального исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда.

Данные ряда исследований указывают на то, что у больных с СД безболевые эпизоды ишемии отмечаются значительно чаще[15]. Это объясняется наличием автономной кардиальной нейропатии, которая, часто остается в тени других осложнений диабета. Развитие автономной недостаточности не только ухудшает качество жизни этих пациентов, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, угрожающих жизни аритмий, внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда. По данным литературы известно, что летальность в первые 5 лет, с момента выявления клинических симптомов кардиальной нейропатии, достигает 50%[22,40] . В 50% случаев СД 2 типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития осложнений. Рост систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм. рт. ст. у больных с сахарным диабетом повышает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20% (Gerstein H.C., et al., 2001).

СД ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярных заболеваний; активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемия. Наличие дислипидемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечно- сосудистой заболеваемости и летальности [27,30].

Кроме того, СД, вне зависимости от ИБС и артериальной гипертензии, является причиной непосредственного поражения сердечной мышцы – диабетической кардиомиопатии, приводящей к нарушению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Широкая распространенность СД 2 типа, тяжесть и многообразие связанных с ним метаболических и сердечно-сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в диагностике данных состояний [7,10,15]. Цель работы: Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа, выявить влияние компенсации углеводного обмена на выраженность биохимических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа, изучить биохимические и инструментальные ассоциации микроповреждения миокарда у больных СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Цель работы: Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа, выявить влияние компенсации углеводного обмена на выраженность биохимических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа, изучить биохимические и инструментальные ассоциации микроповреждения миокарда у больных СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 148 пациентов: 102 пациента с сахарным диабетом 2 типа и различной сердечно-сосудистой патологией и 46 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета, послуживших группой сравнения. СД верифицирован на основании анамнеза, клинической картины, анализа амбулаторных карт больных, лабораторных данных. В работе использована классификация СД и критерии компенсации, рекомендованные экспертами ВОЗ в 1999 г. В исследование не включались пациенты с острым инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения в течение предшествующих шести месяцев, системными заболеваниями, нарушениями функции печени, инфекционными заболеваниями, воспалительными очагами любой локализации, онкологическими заболеваниями. Группы исследуемых были сопоставимы по возрасту.

Всем пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ с оценкой показателей временного и спектрального анализов вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате Кардиотехника–4000 фирмы Инкарт, СПб.

Эхокардиографию (ЭХО-КГ) проводили на аппарате Siemens Sonoline G60S. Оценивали показатели, полученные при обработке изображений из двух- и четырёхкамерной позиции с использованием М, В и допплеровского режимов. Определяли размеры полостей, толщину стенок, фракцию выброса, внутрисердечный кровоток, вычисляли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по корригированной формуле ASE (Devereux R.B., 1995) и индекс массы миокарда (ИММ). ИММ рассчитывали как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. За критерий гипертрофии левого желудочка принимали показатель ИММ ЛЖ, превышающий 125 г/м 2 у мужчин, 110 г/м 2 у женщин.

Также проводили УЗИ общей сонной артерии (ОСА) для измерения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) согласно методике P. Pignoli, пробу с реактивной гиперемией по стандартной методике (Celermajer D.S.) на аппарате Siemens Sonoline G60S.

Пробы на вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы, проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике диабетической автономной нейропатии (Сан-Антонио, 1988г), с применением кардиоваскулярных тестов (кардиоваскулярный тест 30:15, ортостатическая проба, проба Вальсальвы).

Оценку порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) проводили с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц., оценку 3 порога болевой чувствительности (ПБЧ) - с помощью градуированного алгезиметра оригинальной конструкции.

Проведена оценка субъективных симптомов диабетической полинейропатии (шкала ТSS в баллах D. Ziegler с соавт.,1995 г.) и оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ).

Все биохимические исследования выполнены в НИЛ биохимии атеросклероза с группой генной диагностики ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. Измерения проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi 902 w ISE» (Япония) с применением реактивов и контрольных материалов фирм, «Randox» (Великобритания), «Рош диагностика» (Швейцария).

Использовались образцы сыворотки (цитрат натрия), плазмы и цельной крови (ЭДТА), хранившиеся при температуре -250 С не более 6 месяцев. В течение всего исследования для сбора использовались пробирки (моноветы) одного типа.

Правильность определений лабораторных показателей контролировали в системе внешней оценки качества «ФСВОК» и в системе контроля качества «EQAS» фирмы «BioRad»(США).

Концентрацию инсулина и тропонина I определяли на иммуноферментном автоматическом анализаторе «Axsym» (США)[11]. Общий холестерин, триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли прямым энзиматическим колориметрическим методом[19]. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле акад. РАМН А.Н. Климова[14]. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали путем определения уровня диеновых конъюгатов (ДК) и окисленных липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови по методу Плацера в модификации Гаврилова В.Г. и Мешкорудной М.И. Принцип метода основан на интенсивном поглощении конъюгированных диеновых структур гидроперекисей липидов в ультрафиолетовой области спектра при λ 232-234 нм. Окисленные белки определяли по методу Liu S.X. Для оценки общих антиоксидантов использовали спектрофотометрический метод определения в сыворотке крови человека с использованием дипиридила в качестве индикаторного соединения. Для определения SHгрупп использовали метод Ellman G.L. СРБ определяли ультрачувствительным иммунотурбодиметрическим методом TINA-QUANT-A CRP[20]. Количественное определение глюкозы капиллярной крови проводили глюкозооксидазным методом. Концентрацию мочевой кислоты в крови определяли турбодиметрическим методом. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. Микроальбуминурию (МАУ) определяли турбодиметрическим методом с использованием кроличьих поликлональных антител против человеческого альбумина [13].

Для статистической обработки базы данных («Exсel») использовали пакет «Statistic for Windows». Проверку на нормальность распределения биохимических и клинических показателей осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку распределение показателей в выборках преимущественно не подчинялось нормальному закону, то использовали непараметрические методы. Для сравнения количественных признаков применяли критерий Манна-Уитни. Для изучения корреляционных взаимодействий использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты исследования

В группе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа отмечены более выраженные изменения липидного профиля плазмы крови. (табл. 1).

Таблица 1. Липидный профиль и ультрачувствительный СРБ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с СД 2 типа и без СД.

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

Таким образом, степень дислипидемии оказалась существенно более выраженной у пациентов с ассоциацией СД и ССЗ, что указывает на неблагоприятность комбинации гемодинамических и диабетических изменений. Кроме того, более высокий уровень ультрачувствительного СРБ (hs-СRР) у больных с ССЗ и СД подчеркивает формирование неблагоприятных патогенетических процессов, провоцируемых комбинацией дислипидемии и острофазовых эндотелий-нацеленных молекул.

При оценке типов дислипидемии в исследуемых группах использовали классификацию дислипидемий ВОЗ 2005 г. Так как у исследуемых больных дислипидемии типов IIa, IIb, IV сочетаются с гипо-α-липопротеидемией, а также достаточно часто встречается изолированная гипо-α-липопротеидемия, выделены следующие типы дислипидемий: IIa, IIa + гипо-α-липопротеидемия, IIb, IIb + гипо-α- липопротеидемия, IV + гипо-α-липопротеидемия, изолированная гипо-α- липопротеидемия. При этом у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД достоверно чаще отмечался тип IIb+гипо-α-липопротеидемия (45%), а в группе больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД чаще отмечался тип IV+гипо-α- липопротеидемия и изолированная гипо-α-липопротеидемия. В обеих группах практически не встречалась норма, и значительно реже - IIb тип нарушений (табл. 2).

Таблица 2. Типы дислипидемий в исследуемых группах.

Примечание: достоверность различий *р<0,01.

Таким образом, ассоциация СД и ССЗ может формироваться на фоне особых типов дислипидемий, при которых большое значение имеет гипо-α-липопротеидемия. Этим фактом можно объяснить и трудности коррекции дислипидемий у больных с СД, поскольку большинство применяемых средств нацелены на ХС-ЛПНП и ТГ, и в меньшей степени направлены на гипо-α-липопротеидемию.

В обеих группах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечена повышенная концентрация hs-СRP, но у больных СД 2 типа hs-СRP был в 2,4 раза выше, чем у больных без СД (р<0,01) (табл. 1). Данные литературы показывают, что уровень hsСRP от 3 до 10 мг/л является признаком вялотекущего воспалительного процесса и связан с высоким риском развития сосудистых заболеваний и осложнений. Учитывая критерии исключения концентрация hs-СRP, даже более 10 мг/л, может рассматриваться как признак высокого риска сосудистых осложнений. У больных с СД 2 типа и ССЗ низкий риск развития сосудистых осложнений (hs-СRP <3) отмечен в 18,6 % случаев, высокий риск (hs-СRP >3) – в 81,4%. У больных с ССЗ без СД низкий риск развития сосудистых осложнений отмечен в 39,1% случаев, высокий – в 60,9 %. Таким образом, больные с ассоциацией ССЗ и СД имеют достоверно более высокие уровни hs-СRP, что указывает и на более высокий риск осложнений сердечно-сосудистой патологии.

При корреляционном анализе отмечена корреляция между концентрацией hs-СRP и общего холестерина (r=0,36 р<0,001, r=0,24 р<0,05), hs-СRP и триглицеридов (r=0,22 р<0,05, r=0,23 р<0,05) а так же hs-СRP и ХС-ЛПНП (r=0,37 р<0,001, r=0,20 р<0,05) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД и сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ССЗ соответственно.

Микроповреждения миокарда оценивали на основании определения в сыворотке крови концентрации тропонина I (Tn I). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом и перенесенным в течение предшествующих 6 месяцев инфарктом миокарда (ИМ).

Согласно данным по определению чувствительности метода в расчет принимали значения более 0,04 нг/мл. Уровень cut off (верхний референсный интервал) для больных с инфарктом миокарда согласно рекомендациям производителя принимали выше 0,4 нг/мл сыворотки или плазмы. Концентрация Tn I не достигающая уровня значений, достаточных для диагностики ИМ, но выше допустимой погрешности определения отмечена у 7% больных с сочетанием ССЗ и СД. В среднем концентрация Tn I у «тропонин-позитивных» больных составила 0,11+0,02 нг/мл. У этих пациентов не отмечали жалоб на болевые эпизоды и ишемических изменений при холтеровском мониторировании. Тропонин I выше порога чувствительности определения не был зарегистрирован ни у кого из больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД.

Таким образом, часть больных с СД и ССЗ имеют маркеры некроза миокарда, по степени выраженности не достаточные для диагностики ИМ, но значимо превышающие нормальные значения. Можно предположить, что определенный процент больных с сочетанием ССЗ и СД имеют микроповреждения миокарда, связанные с основными патогенетическими процессами, поражающими сердечную мышцу, как гемодинамического так и диабетического генеза: миокардиодистрофия, кардиосклероз, ишемия, нейрокардиопатия.

При анализе показателей «тропонин-позитивных» и «тропонин-негативных» больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа достоверных отличий в возрасте, антропометрических данных, длительности СД и сердечно- сосудистых заболеваний не отмечено. По степени компенсации углеводного обмена, выраженности гиперинсулинемии и СКФ группы так же не различались. Отмечено значимое, но недостоверное повышение концентрации hs-СRP, ХС-ЛПНП, КА, окисленных ЛПНП, мочевой кислоты, диеновых конъюгатов у «тропонин-позитивных» больных. Следует отметить, что у «тропонин-позитивных» больных ММЛЖ и ИММЛЖ были достоверно ниже, толщина комплекса интима-медиа достоверно больше, а эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) достоверно меньше чем у «тропонин- негативных» больных (табл. 3).

Таблица 3. Биохимические и инструментальные характеристики «тропонин-позитивных» и «тропонин-негативных» больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. 

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

Таким образом, феномен микроповреждения миокарда отмеченный у 7% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом был ассоциирован с более высокой концентрацией высокочувствительного СРБ, а также сопровождался более выраженным перекисным окислением липидов, а так же значительным утолщением комплекса интима-медиа и выраженной дисфункцией эндотелия. Менее значима при этом состоянии оказалась ММЛЖ, что подтверждает гипотезу микроповреждения и потери миокардиальной массы. Необходимо отметить, что причиной микроповреждений миокарда могут быть приведенные про-воспалительные и оксидативные изменения. Также можно предположить, что медиа-интимальная гиперплазия и эндотелиальная дисфункция ассоциированы с феноменом микроповреждения.

Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа проанализированы 2 подгруппы больных: с компенсированным и декомпенсированным углеводным обменом.

В результате анализа лабораторных данных в обеих группах отмечено повышение показателей липидного профиля. Выявлена достоверно более высокая концентрация общего холестерина, ХС-ЛПНП, ТГ у больных СД 2 типа при декомпенсации углеводного обмена (табл. 4). 

Таблица 4. Биохимические показатели у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена.

Примечание: данные представлены в виде: М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р=0,05; **р<0,01.

Концентрация мочевой кислоты в группе больных с компенсированным углеводным обменом оказалась достоверно (р<0,05) выше, чем в группе больных с декомпенсированным углеводным обменом. Концентрация основных радикальных ловушек (ОРЛ) и общих антиоксидантов была достоверно (р<0,05) больше у больных с компенсированным углеводным обменом. При корреляционном анализе отмечена положительная корреляционная связь концентрации мочевой кислоты и общих антиоксидантов (ОАО) (r=0,41 р<0,01), мочевой кислоты и ОРЛ (r=0,53 р<0,01). Можно предположить, что уменьшение концентрации мочевой кислоты вносит свой вклад в снижение ОРЛ и общих антиоксидантов у декомпенсированных больных СД 2 типа.

Содержание SH-групп (составная часть неферментативных антиоксидантов) в исследуемых группах не различалось, при этом обращает на себя внимание факт недостоверного повышения перекисного окисления белков (ПОБ) плазмы у больных СД на фоне компенсации углеводного обмена. Концентрация диеновых конъюгатов (р=0,05) и концентрация окисленных ЛПНП (р>0,05) были выше у больных с декомпенсированным углеводным обменом (табл. 4).

При корреляционном анализе отмечена ожидаемая корреляция между концентрацией –SH-групп и ОАО (r=0,41 р<0,01), основных радикальных ловушек (r=0,44 р<0,01); между концентрацией ОАО и ОРЛ (r=0,78 р<0,01); между ПОБ и окисленными ЛПНП (r=0,33 р<0,01); диеновыми конъюгатами и окисленными ЛПНП (r=0,73 р<0,01).

Приведенные результаты подтверждают выраженную взаимосвязь между показателями углеводного и липидного обмена, гликозилированием белков, перекисным окислением липидов, активностью антиоксидантной системы.

При декомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа отмечаются достоверно более выраженные изменения липидного профиля крови, более выраженное ПОЛ и снижение уровня общей антиоксидантной активности крови.

В подгруппах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа на фоне компенсации и декомпенсации углеводного обмена отмечены ожидаемые достоверные различия концентрации глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина. В обеих группах отмечено значительное повышение концентрации hs-СRP и инсулина, достоверных различий между группами не выявлено. Выявлены достоверные различия по уровню МАУ (р<0,001), причем у больных СД с компенсированным углеводным обменом среднее значение было в пределах нормы, а у больных с декомпенсированным углеводным обменом в 2 раза выше нормы при незначительном снижении СКФ в обеих группах (табл. 4).

В подгруппах больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа на фоне компенсации и декомпенсации углеводного обмена отмечены ожидаемые достоверные различия концентрации глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина. В обеих группах отмечено значительное повышение концентрации hs-СRP и инсулина, достоверных различий между группами не выявлено. Отмечены достоверные различия по уровню МАУ (р<0,001), причем у больных СД с компенсированным углеводным обменом среднее значение было в пределах нормы, а у больных с декомпенсированным углеводным обменом в 2 раза выше нормы при незначительном снижении СКФ в обеих группах (табл. 4).

Приведенные данные ещё раз подтверждают, что метаболические изменения и их повреждающее действие более выражены у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. Степень компенсации СД не влияет на концентрацию hs-СRP, инсулина, СКФ, но оказывает значительное влияние на выраженность микроальбуминурии, дислипидемии, перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови.

В исследовании нормальная диастолическая функция ЛЖ отмечена у 11,1% больных с ССЗ и СД 2 типа и у 23,7% больных ССЗ без сахарного диабета. Нарушение диастолической функции по псевдонормальному типу отметили у 28,4% больных ССЗ и сахарным диабетом и 15,8% больных ССЗ без СД. Замедленное расслабление левого желудочка у 50,6% и 47,4% больных соответственно. Рестриктивный тип диастолической дисфункции отмечен у 9,9% больных ССЗ и СД и 13,1% больных ССЗ без СД.

Систолическая функция миокарда ЛЖ сохранена в обеих группах исследуемых больных, но нарушение диастолической функции чаше отмечается у больных с СД 2 типа и ССЗ. Наличие сахарного диабета привносит существенное ремоделирование миокарда, а сравнение больных с СД и ССЗ и с ССЗ без СД показывает достоверно более выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ у больных с сочетанием заболеваний.

Таблица 5. Результаты эхокардиографии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом и без СД.

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартное отклонение), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

При проведении УЗИ луковицы ОСА средняя толщина комплекса интима-мадия в обеих группах была больше 0,9 мм. (табл. 6). Более выраженное утолщение КИМ отмечено у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД. Толщина КИМ у больных с СД и ССЗ составляет 1,26+0,32 мм, у больных ССЗ без СД 1,1+0,29 мм (р<0,01). Толщина КИМ до 0,9 мм отмечена у 11,8%, более 0,9 мм – у 88,2% больных СД и ССЗ. Толщина КИМ у пациентов с ССЗ без СД до 0,9 мм отмечена в 21,7% случаев, более 0,9 мм – в 78,3% случаев. Наличие атеросклеротических бляшек в луковице ОСА отмечено у 82,4% пациентов с СД и ССЗ и 71,7% с ССЗ без СД.

Эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии оказалась нарушенной в обеих группах. Эта функция зависит от способности эндотелия синтезировать оксид азота в ответ на разные факторы. Мы изучали расширение плечевой артерии (ПА) в ответ на реактивную гиперемию (табл. 6). Достоверно различались скорости кровотока в покое, диаметр ПА в период компрессии. Диаметр ПА и скорость кровотока после декомпрессии так же не различались. ЭЗВД в обеих группах была практически равной. ЭЗВД <10% у больных с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и СД отмечена в 61,8% случаев, а у больных ССЗ без сахарного диабета – в 58,7% случаев. Нормальная функция эндотелия отмечена у 38,2% больных с сочетанием ССЗ и сахарного диабета и у 41,3% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД.

Таблица 6. Характеристика морфологических и функциональных изменений сосудов в исследуемых группах.

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

При корреляционном анализе отмечена положительная корреляция толщины КИМ и наличия атеросклеротических бляшек в луковице ОСА (r=0,43, р<0,001) и отрицательная корреляция величины ЭЗВД и наличия атеросклеротических бляшек в луковице ОСА (r=- 0,31, р<0,001).

Вероятно, что микрососудистая патология, отражением которой являются микроальбуминурия, эндотелиальня дисфункция, играет большее значение у больных с ассоциацией ССЗ и СД.

В связи с известными фактами десенситизации как у больных с СД так и больных с ССЗ представлялось интересным изучить порог болевой и вибрационной чувствительности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при наличии и отсутствии СД. При ССЗ в сочетании с СД 2 типа было отмечено достоверное снижение ВЧ во всех исследуемых в работе точках, и БЧ в точках на нижних конечностях. При оценке субъективных симптомов нейропатии по шкале TSS отмечены статистически достоверные различия в исследуемых группах. Субъективные симптомы полинейропатии оказались более выражены у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

По результатам суточного ЭКГ-мониторирования безболевая ишемия миокарда (БИМ) была отмечена у 15,7% больных СД и ССЗ, и 4,4% больных ССЗ без СД. КАН выявлена у 31,4% больных СД 2 типа и ССЗ, и 8,7% больных ССЗ без СД.

В результате оценки клинических данных у больных с СД при безболевой и манифестированной ишемии миокарда отмечены статистически достоверные различия по распространенности кардиальной автономной нейропатии (КАН). КАН отмечена в 50% случаев у больных с БИМ и в 29% случаев у больных с манифестированной ишемией миокарда. Выявлены статистически достоверные различия в длительности ГБ, достоверных различий по возрасту, антропометрическим данным, длительности СД и других сердечно-сосудистых заболеваний, не отмечено. Различий в концентрации гликозилированного гемоглобина, инсулина, показателей липидного спектра не выявлено. Отмечена достоверно более высокая концентрация hs-СRP у больных с БИМ. Так же отмечено недостоверное повышение концентрации окисленных ЛПНП и снижение концентрации общих антиоксидантов при БИМ. При анализе результатов ЭХО- КГ достоверных различий между группами больных сахарным диабетом с манифестированной ИБС и безболевой ишемией миокарда не выявлено. Тем не менее, увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ носят более выраженный характер в группе больных с БИМ (таб. 7).

Таблица 7. Характеристика больных сахарным диабетом с болевой и безболевой ишемией.

Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01.

У пациентов с СД и ССЗ при диагностированной КАН безболевая ишемия миокарда встречается в 50% случаев и более чем в 55% случаев встречаются субъективно неманифестированные нарушения ритма сердца.

Суммарный процент выявляемости субклинических изменений миокарда у больных с сочетанием СД и сердечно-сосудистых заболеваний составил 21,7%: 6% - по повышенным маркерам кардиомиоцитолиза и 15,7% по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ, где выявлялась БИМ. Факт СД оказывал преобладающее влияние на болевую и вибрационную чувствительность, что сказывается на нивелировании субъективных и объективных признаков ишемии миокарда. Т.е. в рамках нозологической формы СД факт субъективной манифестации исходно и в равной степени компрометирован, поэтому феномен десенситизации оказался одинаков у больных с манифестированной и безболевой ишемией миокарда. Нарушенный обмен веществ оказывал более глобальное влияние на состояние пациентов, при этом факт субъективной манифестации и декомпенсации заболевания имел второстепенное значение.

Выводы:

1. Использование специальных биохимических методик тестирования и подходов к интерпретации результатов крови позволяет выделить следующие отличительные характеристики сочетания сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа: в достоверно более высокий уровень высокочувствительного С-реактивного белка; особый вариант дислипидемии, сочетающий тип IIb и гипо-α-липопротеидемию; микроповреждение миокарда, определяемое по повышению концентрации тропонина I в 7% случаев.

2. У больных с сердечно-сосудистой патологией на фоне сахарного диабета компенсация или декомпенсация углеводного обмена не оказывает существенного влияния на концентрацию инсулина, высокочувствительного С-реактивного белка, скорость клубочковой фильтрации, однако при декомпенсации углеводного обмена обнаружены достоверно более выраженные изменения липидного профиля крови, более высокий уровень микроальбуминурии, перекисного окисления липидов и более низкий уровень общей антиоксидантной активности крови.

3. Особенностями структурно-функциональных изменений сердца и сосудов при сочетании СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний являются: более выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, существенное утолщение комплекса интима- медиа; значительная дисфункция эндотелия; частая встречаемость кардиальной автономной нейропатии и безболевой ишемии миокарда.

4. Не зависящими от наличия сахарного диабета условиями, отягощающими течение сердечно-сосудистой патологии, являются: сочетание дислипидемии IIb, и гипо-α- липопротеидемии, повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка и инсулина; ассоциация гиперинсулинемии и ожирения; накопление числа факторов метаболического и гемодинамического риска.

Литература:

1. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина. – 2000. –С.672.

2. Бицадзе Р.М., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г. Распространенность кардиальной автономной нейропатии и безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». Артериальная гипертензия. – 2008. – Т. 14, №2. Приложение №1. - С. 13-14.

3. Бицадзе Р.М., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г. Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа // Материалы IV национального конгресса терапевтов. Москва. – 2009. - С. 29.

4. Бицадзе Р.М., Дорофейков В.В., Обрезан А.Г. Метаболические особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа ///Вестник 12 Санкт-Петербургского университета Серия 11 медицина. Выпуск 1. – 2009. - С. 3- 10.

5. Беляков Н. А., Сеидова Г. Б., Чубриева С. Ю., Глухов Н. В. Метаболический синдром у женщин. СПб.: 2005.-С.48 – 55.

6. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология. СПб.: СпецЛит. 2004.-С.398.

7. Бокарев И.Н., Великов Б.К., Шубина О.И. Сахарный диабет. М.: Медицинское информационное агентство. 2006.-С.79 – 82, 94 – 95.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: методические рекомендации.- М.: «МедиаСфера» 2003.-С.88.

9. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность. 2003, № 1.-С.12-15.

10. Долгов В.В, Селиванова А.В., Ройтман А.П. и др. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов. Метаболический синдром, сахарный диабет. М. 2006.-С. 4 – 5, 60 – 62.

11. Дорофейков В.В., Иванов В.И. Количественное определение Тропонина I в диагностике инфаркта миокарда.//Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. СПб, 2004г Т.2, № 1 С.26-31.

12. Иванов В.И., Дорофейков В.В. К вопросу о значимости результатов определения Тропонина I в диагностике инфаркта миокарда// Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. СПб, 2004 г Т.2, № 1 С.187.

13. Кишкун А.А Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: «ГЕОТАР-Медиа» 2007.-С.405.

14. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПб.: «Питер» 1999.-С.65 – 69, 299 – 306.

15. Левина Л.И., Шаповалова А.Б., Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца.// Врачебные ведомости. 2005, №3.-С.33 –37.

16. Мамедов М.Н. Особенности липидных нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа: в каких случаях следует применять статины?// Кардиология 2006. №3.-С. 90 – 95.

17. Нагорнев В.А., Назарова П.Г., Полевщиков А.В. Атерогенез и реакция «острой фазы» печени// Арх. пат. – 1998. – Т.60, №6. – С. 62-68.

18. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. М.: «МЕДпресс-информ» 2007.- С.105-110, 112-116.

19. Скоробогатова Ю.В., Чивикова Н.В., Иванов В.И., Казеннова Н.И., Дорофейков В.В. Сравнение результатов определения содержания холестерина в липопротеинах высокой и низкой плотности прямым и непрямым методами. // Бюллетень НИИ Кардиологии им. В.А. Алмазова.– 2003.– т. I.– стр. 180.

20. Шевченко О.П. Высокочувствительный анализ С-реактивного белка и его применение в кардиологии. // Лабораторная медицина.– 2003.– №6.– стр. 35- 41.

21. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О., Метаболический синдром. М.: Реафарм. 2004.-С.142

22. American Diabetes Association; National Heart, Lung and Blood Institute; Juvenile Diabetes Foundation International; National Institute of Diabetes and Kidney Disease; American Heart Association. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease// Circulation. – 1999.- V.100.- p. 1132-1133.

23. American College of Endocrinology. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr. Pract., 2002, 8 (Suppl. 1), 1-82

24. Betteridge D.J. Epidemiology of the Cardiac Complications of Type 2 Diabetes Mellitus//Medicographia 2001; 23: 95-99.

25. Brophy J.M., Belisle P., Joseph L. Evidence for use of coronary stents: a hierarchical bayesian meta-analysis. // Ann Intern Med.– 2003.– Vol. 138.– pp. 777-786.

26. Czarnecka D., Kawecka-Jaszcz K., Stolarz K. et al. Genetic factors in hypertension. Angiotensin-converting enzyme polymorphism // Kardiol. Pol. – 2004. – Vol. 61, № 7. – P. 1-10.

27. Danesh J., Wheeler J.G., Hirschfield G.M. et al. C-Reactive Protein and Other Circulating Markers of Inflammation in the Prediction of Coronary Heart Disease. // N Engl J Med.– 2004.– Vol. 350.– pp. 1387-1397.

28. France L., Pahor M., Di Bari M. et al. Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Eldery Program (SHEP) // Hypertension. – 2000/ - № 18. – P. 1149-54.

29. Fukao M., Hattori Y., Kanno M. Et al. Endothelium-dependent hyperpolarization in arteries from diabetic rats// In: Endothelium-derived Hyperpolarizing Factor. – Ed. P.M. Vanhoutte. – Australia: Harwood Acad. Publ., 1996. – P. 263-270.

30. Gerstein H.C., Mann J.F.E., Yi Q. et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and non- diabetic individuals// JAMA. – 2001. - № 286. – P. 421-6.

31. Global Guidelines for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation. 2005.

32. Kim S.H., Abbasi F., Reaven G.M. Impact of degree of obesity on surrogates of
insulin resistance// Diabet. Care. – 2004. – 27: 1998-2002.

33. Lewis A., Carpentier A., Adeli K., Giacca A. Disorderet fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes// Endicrinol. Rew. – 2002.-Vol.23,№2.P.201-229.

34. Loew M., Hoffmann M.M., Hahmann H., Maerz W., Brenner H., Rothenbacher D. enotype combinations of plasminogen activator inhibitor-1 and angiotensinconverting enzyme genes and risk for early onset coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:449–456.

35. Lormeau B., Aurousseau M., Valensi P. et al. Hyperinsulinemia and hyperfibrinolysis: effects of short-term optimized glycemic control with continuous insulin infusion in type II diabetic patients//Metabolism. – 1997.- Vol.46. P.1074-1079.

36. Naito Y., Tsujino T., Fujioka Y. et al. Augmented diurnal variations of the circadiac rennin-angiotensis system in hypertensive rats// Hypertension. – 2002. - № 40. – P. 827-33.

37. Nieves D., Retzlaff B., Walden E. et al. The aterogenic lipoprotein profile associated with obesity and insulineresistance is lagely attributable to intraabdominal fat// Diabetes. – 2003.-Vol.52,№1.-P.172-179.

38. Parsonage W., Hetmanski D., Cowley A. Differentiation of the metabolic and vascular effects of insulin in insulin resistance in patients with chronic heart failure// Am. J. Cardiol. – 2002.-Vol.89.-P.696-703.

39. Peason T.A., Mensah G.A., Wayne A.R. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease. Application to clinical and public health practice. A statement for health-care professionals from the centers for disease control and prevention and American Heart Association. // Circulation.- 2003.- Vol.107.- pp.499-511.

40. Stratton I., Adler A., Neil H. Et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ, 2000, 321, 405-412.

41. Wild S., Roglic G., Green A. Et al. Global prevalence of diabetes: estimates for 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004, 27, 1047-1053.

Источник: Обрезан А.Г., Дорофейков В. В., Бицадзе Р. М., Машек О.Н., Кузнецов А.С., Иванов В.И., Барбина А.А.  Особенности клинико-лабораторной манифистации сердечно-сосудистой патологии диабета 2 типа и микроповреждение миокарда // ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, Институт молекулярной биологии и генетики. НИЛ биохимии атеросклероза с группой генной диагностики Медицинский факультет СПбГУ.