СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
И. Г. Репин, Е. И. Брехов, П. А. Никифоров, Л. В. Забровская
кафедра хирургии с курсом эндоскопии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва .
В последние годы несмотря на постоянный рост количество больных, поступающих в стационары с острыми гастродуоденальными кровотечениями (ОГДК), количество оперативных вмешательств при этой патологии также неуклонно снижается (по данным А . С . Ермолова с соавт. за пять лет 1993-1998 гг. в Москве из 14 793 поступивших больных оперировано 30,06%, то за тот же период 2003-2007 гг. — из 17 219 больных оперировано 17,99%) . При этом во многих стационарах процент оперированных больных значительно ниже общегородских показателей Это, конечно, говорит об успехах современной эндоскопии, которая широко использует различные способы достижения гемостаза, но в то же время постоянно снижается число хирургов, обладающих большим опытом выполнения всех видов операций при одном из самых опасных видов нозологии в хирургии В последнее десятилетие среди причин развития ОГДК все чаще фигурирует не только язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), но и симптоматические (вторичные, «острые») гастродуоденальные язвы и эрозии Симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии отличаются стертыми, малосимптомными, нередко атипичными клиническими проявлениями, характеризуются склонностью к осложненному течению Для своевременной диагностики и профилактики данных поражений у пациентов, которые часто находятся в различных отделениях нехирургического профиля, требуется выполнение эндоскопического исследования в профилактическом порядке
За период с 2002 по 2007 гг. в клинике наблюдалось 1387 пациентов с различными эрозивно-язвенными поражениями (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки. У 752 из них (54,21%) заболевание осложнилось острыми гастродуоденальными кровотечениями. В 233 случаях (30,98%) кровотечение было вызвано язвенной болезнью, в 250 (33,24%) — острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны Другими причинами возникновения кровотечений были: синдром Мэллори—Вейса — 88 (11,7%), эрозивный эзофагит — 125 (16,62%), распадающаяся опухоль желудка — 49 (6,51%), язвы гастроэнтероанастомоза — 5 (0,66%), кровотечение из полипа — 2 (0,26%) . В экстренном порядке, после подготовки, всем пациентам была выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия, что позволило верифицировать диагноз, уточнить локализацию поражения и, в случае необходимости, выполнить комплекс мероприятий, направленных на достижение топического гемостаза. В большинстве случаев (659 пациентов (87,63%)), применяя различные методы, удалось добиться окончательного устойчивого гемостаза. У 93 (12,16%), несмотря на проведенный комплекс консервативных мероприятий, был достигнут временный гемостаз, когда риск рецидива кровотечения оставался высоким Эти пациенты были оперированы Непосредственно в ходе выполнения эндоскопического гемостаза не удалось добиться остановки кровотечения только у 10 пациентов, из которых 6 страдали язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, а у 4 — имелись вторичные ЭЯП гастродуоденальной зоны .
Причиной ОГДК, при которых в результате комплекса эндоскопических мероприятий был достигнут временный гемостаз с высоким риском рецидива явились: язвенная болезнь желудка — 42 пациента (45,16%), язвенная болезнь ДПК — 24 (25,8%), острая язва желуд-
ка — 10 (10,45%), острая язва ДПК — 9(9,67%), опухоль желудка с распадом и кровотечением — 5(5,37%) . Три пациента (3,22%) оперированы по поводу синдрома Мэллори—Вейса.
Были выполнены следующие операции: резекция желудка по Бальфуру — 46 пациентов (49,76%), резекция желудка по Бильрот I — 5 пациентов (5,37%), гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда — 29 (31,18%), прошивание кровоточащего сосуда, ваготомия, пилоропластика — 10 (10,75%), иссечение язвы, ваготомия, пилоропластика — 4 (4,3%). В настоящее время разработан алгоритм ведения пациентов с ОГДК, позволяющий снизить количество осложнений, однако, несмотря на успехи в консервативном лечении и достижении эндоскопического гемостаза, ограничиться консерватиными методами удается не всегда. Только в течении последнего года двум больным по поводу профузного кровотечения из язвы кардиального отдела желудка пришлось выполнить гастрэктомию, две резекции желудка выполнены на высоте кровотечения из гигантских язв тела желудка пациентам 78 и 86 лет. Это говорит о том, что в хирургических стационарах, оказывающих экстренную помощь, хирургические бригады должны быть круглосуточно готовы к выполнению сложных оперативных вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях
В этих условиях становится весьма актуальным вопрос о возможности подготовки хирургов в условиях специальных тренажерных симуляционных центров
Следующая глава:
ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Предыдущая глава:
РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ