лапароскопическая панкреатогастродуоденальная резекция. анализ ближайших результатов трех наблюдений
А. С. Прядко, Р. Р. Седлецкий, Г. В. Михальченко, И. Ю. Бойко
Ленинградская областная клиническая больница, г Санкт-Петербург
Лапароскопические методики в настоящее время не являются общепринятыми в лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны, однако сообщения о таких операциях в мировой практике встречаются все чаще Наиболее дискутабельными в исследованиях являются вопросы адекватной лапароскопической лимфодиссекции, надежности формирования панкреатического и желчного анастомозов, длительности и сложности выполнения операции, а также целесообразность применения лапароскопически-ассистированных методик
В Ленинградской областной клинической больнице с февраля 2009 по апрель 2010 г. выполнено 2 лапароскопических и 1 лапароскопически-ассистированная панкреатога-стродуоденальная резекция. Пациентами явились двое мужчин в возрасте 59 и 52 лет и женщина 57 лет, страдающие раком большого дуоденального сосочка. Гистологический тип опухоли — аденокарцинома
Лапароскопическую операцию выполняли из 5 троакарных доступов На первом этапе выполнялась холецистэктомия, выделение и пересечение общего желчного протока, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, лимфодиссекция в печеночно-двенадцатиперстной связке . Эатем пересекали правую желудочную артерию, мобилизовали малую кривизну желудка . После визуализации общей печеночной артерии выделяли, клипирова-ли и пересекали желудочно-двенадцатиперстную артерию. В дальнейшем вскрывали желудочно-ободочную связку, выделяли и пересекали у основания желудочно-сальниковые вену и артерию Желудок пересекали на границе верхней и средней трети линейными аппаратами EndoGIA 40 .
Далее создавали туннель под перешейком поджелудочной железы, контролируя при этом воротную и верхнебрыжеечную вены Создание туннеля под перешейком ПЖ и выделение верхней брыжеечной и воротной вен выполняли ультразвуковым диссектором Поджелудочную железу пересекали аппаратом Harmonic. , Тонкую кишку пересекали на 5 см ниже связки Трейтца с помощью аппарата EndoGIA 30, после чего выполняли мобилизацию начального отдела тощей кишки и перемещение его в верхний отдел брюшной полости Мобилизацию головки поджелудочной железы с крючковидным отростком выполняли аппаратами Harmonic и LigaSure, отдельные сосуды клипировали . Вместе с органокомплексом выполняли мобилизацию и иссечение регионарных лимфоузлов
На реконструктивном этапе в 40 см ниже начального отдела тонкой кишки выделяли петлю тонкой кишки по Ру длиной 70 см, проводили ее позадиободочно С этой петлей последовательно формировали гепатикоеюно- и панкреатикоеюно-анастомозы Гепатикоею-ноанастомоз накладывали непрерывно однорядным швом рассасывающейся монофила-ментной нитью. Панкреатикоеюноанастомоз формировали “конец в бок” двухрядно . Проток ПЖ вшивали узловыми швами отдельно на дренаже, используя нерассасывающуюся нить на атравматичной игле . Гастроеюноанастомоз «бок в бок» формировали аппаратом EndoGIA 30 позадиободочно на начальный отдел тонкой кишки . Пластиковый контейнер с органокомплексом по окончании операции извлекали через расширенный до 4 см троа-карный доступ в мезогастрии Из этого же доступа аппаратом EndoGIA 30 формировали межкишечный анастомоз При лапароскопически-ассистированном варианте операции желчный и панкреатический анастомозы формировали из минилапаротомии
Средняя продолжительность вмешательств составила 510 мин (450-580). Средний объем кровопотери составил 350 мл (300-650) . Все больные экстубированы в 1-е сутки после операции Послеоперационный болевой синдром был менее выражен, что позволяло быстро активизировать пациентов . У одного пациента на 6 сутки послеоперационного периода отмечено развитие подпеченочного абсцесса, связанное с дислокацией дренажа панкреатического протока. Абсцесс был вскрыт, пациент выписан на 26 сутки после операции. У второго пациента отмечалось истечение панкреатического сока по контрольному дренажу, прекратившееся на фоне консервативного лечения к 20 суткам. У пациента с лапароско-пически-ассистированным вариантом операции осложнений не отмечено, выписан на 12 сутки после операции Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога . Гистологическое исследование показало отсутствие опухоли в краях резекции и окружающих тканях
Полученные результаты подтверждают возможность выполнения панкреатодуоденальной резекции лапароскопически, при осуществлении ее в учреждениях, располагающих специалистами, владеющими лапароскопическими технологиями и обладающими необходимым опытом проведения операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны Полученные осложнения большей частью связаны с недостаточным опытом выполнения подобных вмешательств . Возможно на этапе внедрения подобных операций целесообразно наложение панкреатико- и билио- дигестивных анастомозов из мини-доступа
Следующая глава:
эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний желчевыводящей системы
Предыдущая глава:
выбор способа эпск у пациентов с холедохолитиазом и дивертикулами папиллярной зоны