использование миниинвазивных методов лечения больных желчнокаменной болезнью с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
Э. Г. Топузов, А. И. Кяккинен, Я. В. Колосовский
Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И И Мечникова
С 2001 по декабрь 2009 г. в клинике с применением малоинвазивного оперативного вмешательства через минидоступ оперировано 805 пациентов В основном это были больные с хроническим калькулезным холециститом, вне обострения. А также пациенты с различными осложнениями желчнокаменной болезни (острым холециститом, холедохолитиазом, билиодигестивными свищами и др )
Состав больных по половому признаку: 74,5% женщины, мужчин 24,5% . Возраст от 18 до 89 лет В старшей возрастной группе наиболее часто встречались другие соматические заболевания, в том числе хронические легочная и сердечная недостаточность II-III степени, с пневмофиброзом и эмфиземой легких, перенесенными ранее ОИМ, нарушениями мозгового кровообращения, с кардиостимуляторами, оперированные по поводу заболеваний сердца (АКШ, протезирование клапанов сердца, стентирования сердечно-сосудистой системы), в сочетании с сахарным диабетом и больные перенесшие ранее операции на органах брюшной полости, с грубым спаечным процессом
У 86 пациентов отмечались деструктивные формы острого холецистита: в 17% флегмона желчного пузыря, в 3% гангрена, в 6% водянка, в 11% эмпиема, в 7% перивезикальный инфильтрат, а также у 3% пациентов были билиодигестивные свищи (холецистотолстокишеч-ные и холецистодуоденальные) и у 37% имелся холедохолитиаз и механическая желтуха Необходимо отметить, что 10% больных имели выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости вследствие ранее перенесенных операций Всех больных оперировали из мини-доступа с использованием комплекса ранорасширителей с зеркалами и осветителями М. И. Прудкова и набором инструментов для работы на желчных протоках. При выделении желчного пузыря рассекали имеющиеся спайки, разделяли инфильтрат, иногда билиодигестивные свищи В этих случаях отверстия в кишке зашивались двухрядными швами . Производилась холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырной артерии и протока . У всех пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой производилась интрооперационная ревизия гепатикохоледоха и холедохолитотомия через имеющийся мини-доступ При невозможности удалить конкременты холедоха, операцию заканчивали наружным дренированием желчных протоков Т-образным дренажом В случаях формирования холецистохоледохиальных свищей с пролобированием конкремента в холедох и развитии механической желтухи производилось иссечение рубцовоизмененых тканей, при этом в ряде случаев без видимых изменений оставалось около 1/3 стенки желчного протока .
В этих случаях выполнялась пластика желчных путей на Т-образном или линейном дренаже со сроками нахождения дренажа от 3 до 6 месяцев Тяжелых осложнений, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде не отмечалось Летальных исходов не было
Традиционная лапаротомия для этой тяжелой категории больных представляет определенный риск Применение лапароскопических хирургических было невозможным из-за опасности развития осложнений в связи с вынужденной необходимостью повышения внут-рибрюшного давления при инсуфляции углекислого газа и повышения его концентрации в крови И применение им холецистэктомии через минилапаротомный доступ значительно сократило количество койко-дней и способствовало быстрому выздоровлению
Следующая глава:
выбор тактики хирургического вмешательства у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков
Предыдущая глава:
опыт миниинвазивного хирургического лечения желчно-каменной болезни и ее осложнений