техника некросеквестрэктомии при инфицированном панкреонекрозе
и. буриев, д. закиров, А. державин, А. Гаврилин
«Мединцентр» ГлавУПДК при МИД РФ. Москва, Россия
Острый панкреатит (ОП) в 15-20% случаев носит деструктивный характер. При этом у половины больных развивается инфицированный панкреонекроз, требующий хирургического пособия . Эффективность проводимого лечения зависит от сроков, объемов некросе-квестрэктомии, полноты медикаментозной и энергетической поддержки
Целью настоящего исследования явилось разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятии направленных на определения оптимальных сроков и объема хирургического вмешательства при инфицированном панкреаонекрозе
Материалы и методы за 5 лет наблюдалось 35 больных с тяжелыми клиническими проявлениями острого панкреатита. Малое число пациентов обусловлено характером обслуживаемого контингента (система ДМС, дипломатический корпус, рыночная стоимость медицинских услуг, собственная «скорая медицинская помощь»). В клинике используется классификация «Атланты» (1992). Тяжесть ОП оценивается по прогностическим критериям Ranson (1974) и компьютерно-томографической классификации Baltazar (1990) . Из 35 поступивших больных тяжелая форма ОП была подтверждена у 24 (68,6%): 4-10 признаков по «Ranson» и C-D тип по «Balthazar». Женщин было 6 (17,2%), мужчин 29 (82,8%), преобладал панкреатит алкогольной этиологии (80%) Всем больным проводилась комплексная медикаментозная терапия с использованием мощных антибиотиков (карбопенемов) в условиях отделения интенсивной терапии на фоне динамического УзИ (КТ) наблюдения У 6 больных (17,2%) выявлено острые скопления жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости . Проводилось пункционно-аспирационное лечение у 4 больных и в 2 случаях выполнено дренирование полости под Уз-наведением
У 18 больных (51,4%) развился инфицированный панкреаонекроз в сроки 5-12 суток после начала заболевания. Диагноз установлен на основании клинических данных и результатах диагностических пункций под УЗИ контролем. Уровень прокальцетонина выше
2 отмечен у 8 (44,5%) . Все больные инфицированным панкреаонекрозом были оперированы традиционным способом: широкая срединная лапаротомия, ревизия сальниковой сумки и параколических пространств, некросеквестрэктомия, дренирование зоны операции (дренажи, тампоны) без лапаростомии Особенностью техники некросеквстрэктомии, явилось использование ультразвукового деструктора-аспиратора (CUSA EXcel) наряду с «дигиток-лазией» (пальцевым раздавливанием тканей), что позволяло более полно и атравматично удалять нежизнеспособные ткани . У 1 больного с субтотальным поражением мезоколон, наряду с секвестрэктомией, выполнена колэктомия с формированием колостом
Результаты . Летальный исход 1 (2,9%) при субтотальном ОП с забрюшинной флегмоной, после 2 лапаротомий на фоне прогрессирующей органной недостаточности. Из 6 больных, подвергнутых пункционно-дренажному лечению, в 5 случаях наступило выздоровление, один больной был подвергнут традиционной лапаротомии, некросеквестрэктомии У больных с инфицированным панкреонекрозом, при традиционной операции с некротомией ультразвуковым деструктором-аспиратором отмечалось наиболее полное отхождение секвестров и в 15 случаях (83,3%) потребовалась только одна операция . Трем больным выполнено по одной релапаротомии с этапной секвестрэктомией, у одного больного произведено дополнительное катетерное дренирование под УЗИ контролем. Все больные выписаны без поздних гнойных осложнений и развития постнекротических кист. Одному больному через 4 месяца выполнена реконструктивная операция — асцендосигмоанастомоз с ликвидацией колостом Срок госпитализации больных с инфицированным панкреонекрозом составил от 14 до 52 дней, стоимость лечения достигала 300-960 тысяч рублей.
Заключение У больных с инфицированным панкреонекрозом сроки оперативного лечения определяются клиническими данными, результатами динамического УЗИ (КТ) контроля с чрескожными пункциями . Некросеквестрэктомию целесообразно выполнять ультразвуковым деструктором-аспиратором и методом «дигитоклазии»
Следующая глава:
опыт использования гепатопротекторов в лечении острого панкреатита алкогольной этиологии
Предыдущая глава:
значение внутрибрюшной гипертензии для больных острым панкреатитом тяжелого течения