возможности использования лапароскопического мануально-ассистированного метода в лечении тяжелых форм панкреонекроза
О. Э. Луцевич, Э. А. Галлямов, М. и. Филимонов, б. б. Орлов, А. В. Латышев
кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ, Москва
Цель: улучшение результатов лечения больных пакреонекрозом путем применения лапароскопического мануально-ассистированного способа.
Материал и метод . C 2005 по 2009 г. оперировано 21 пациент с тяжелыми формами панкреонекроза: массивный (9) и тотально-субтотальный (12). Возраст больных колебался от 32 до 67 лет . Объем поражения устанавливался на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) . Оценка поражения поджелудочной железы и окружающих тканей осуществлялась по шкале E. Balthazar (1985), тяжесть состояния больных — по шкале APACHE II.
Результаты. Использовали лапароскопический мануально-ассистированный метод лечения тяжелого инфицированного панкреонекроза, осложненного перитонитом При выполнении операции в случае тотального поражения поджелудочной железы использовали устройство для ручного ассистирования ЛАП-диск, стандартный набор для выполнения лапароскопических вмешательств, ултразвуковые ножницы HARMONIC, аппарат LIGASURE. Лапоротомный разрез для установки HAND-port (ЛАП-диска) выполняли длиной 6,5-7,5 см. по средней линии в эпигастральной области. Затем вводили недоминантную руку и осуществляли ассистенцию для установки дополнительных троакаров, изолируя внутренние органы от повреждения
После обеспечения доступа в сальниковую сумку тыльной стороной введенной руки проводилась ретракция желудка, выполняли абдоминизацию поджелудочной железы, мобилизировали печеночный и селезеночный углы ободочной кишки, проводилась не-крсеквестрэктомия Для извлечения резецированных или удаленных рукой секвесторов из брюшной полости использовали ЛАП-диск Далее проводилась ревизия зоны операции и санация брюшной полости Парапанкреатическую область дренировали сквозными мобильными дренажами, которые располагали позади мобилизованной поджелудочной железы Дренажи Пенроза выводили наружу через люмботомные разрезы справа и слева и подключали к активной аспирации Дополнительно дренировали подпеченочное пространство, латеральные каналы, малый таз . Формировали оментобурсостому, которую дренировали силиконовыми трубками или дренажами Пенроза
Показаниями к повторным санациям брюшной полости являлись нарастания признаков полиорганной недостаточности, стойкая внутрибрюшная гипертензия, нарастание зоны некроза по данным КТ и УЗИ. Невозможность обеспечения адекватной санации за одну операцию и прогрессирующее распространение некротического процесса служили показаниями для выполнения повторных хирургических вмешательств, выполнявшихся в программируемом режиме . Программные санации выполнялись всем выживши больным. Из 21 пациента умерло 3 больных в раннем (на 2-е сутки) послеоперационном периоде из-за нарастающей полиорганной недостаточности на фоне декомпенсированного алкогольного цирроза печени . Пациентам выполнялись от 5 до 15 санаций с интервалом 3-5 дней . Двое больных находились на продленной ИВЛ до 1 месяца .
Выводы Лечение тяжелого панкреонекроза путем применения лапароскопического мануально-ассистированного метода является эффективным за счет: 1 — уменьшение операционной травмы, 2 — возможности доступа ко всем очагам некроза, 3 — остановки кровотечения любой локализации, 4 — бережного отношения к тканям за счет сохранения тактильной чувствительности Эти современные хирургические принципы снижают количество осложнений, уровень летальности и уменьшают сроки лечения
Следующая глава:
методика перфузии лимфатической системы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита
Предыдущая глава:
хирургическая тактика в лечении распространенных форм панкреонекроза