использование комплекса «бифидо-бек» в восстановлении сенсорно-мышечных ассоциаций при сфинктерсохраняющих операциях по поводу «низких» раков прямой кишки
А. Г. Хитарьян1, И. А. Мизиев2, Р. Н. Завгородняя1, С. А. Ковалев1
“НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов Главный» С . -К . ж . д .
2кафедра факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х . М . Бербекова .
Сфинктеросохраняющие операции при «низких» раках прямой кишки становятся все более популярными в колопроктологии . При небольших опухолях (Т2), расположенных на
2-3 см выше зубчатой линии когда адекватность низкой передней резекции остается спорной, операцией выбора становиться брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением Однако, полного восстановления функции анальной континенции после таких операций требует серьезной реабилитационной программы у этой категории больных. Нами используется система «Бифидо-бек» для реабилитационной программы у 18 больных, перенесших брюшно-анальную резекции с низведением по поводу рака прямой кишки Т2^М0 с 2006 г. по настоящее время на базе хирургических отделений Дорожной клинической больницы на ст Ростов-Главный и республиканской клинической больнице КБР В план стандартного обследования включали колоноскопию с биопсией с целью верификации диагноза, спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, расположение опухоли в пределах мышечного слоя подтверждали трансректальным ультразвуковым исследованием (7,5 МГц) . Стандартным было выполнение тонометрии в покое и напряжении.
8 больным выполнена лапароскопическая брюшно-анальная резекция, 3 — видеоасси-стированная брюшно-анальная резекция, 10 — брюшно-анальная резекция через лапаро-томный доступ. При выполнении операций большое внимание уделяли лимфодиссекции в стандартном объеме, включавшей удаление параортальных лимфоузлов, лимфатических коллекторов расположенных в области нижне-брыжеечных сосудов с оставлением левой ободочной артерии, высокому пересечению нижней брыжеечной вены, тотальной мезорек-тумэктомии, щадящему отношению к нижнему гипогастральному сплетению . Интраопера-ционных осложнений не было В раннем послеоперационном периоде у 1 больного развилась ранняя спаечная непроходимость, у 2 — нагноение лапаротомной раны, у 2 — краевой некроз ректостомы . Летальных исходов не было . В отдаленный послеоперационный период у 2 пациентов отмечено развитие стриктуры анального канала .
Система «Бифидо-бек» включала тонометр «Peritron 9600» (производство Австралия) со стандартным программным обеспечением для аудио-графико-электронной регистрации в системе Windows . Упражнение состояло в том, что пациенты на левом боку в анальный канал устанавливали анальный тонодатчик «Peritron 9600» и просили в течение 30 мин совершать тонические сжатия сфинктера анального канала в режиме 10 сек. — сжатие, 15 сек. — расслабление. Система позволяла проводить аудио-визуальный контроль и тонометрическую оценку сокращений. 10 сеансов рекомендовали проводить с перерывами не более 1 дня. Затем 1 раз в неделю. Общая длительность программы упражнений занимало 2-4 месяца. В промежутках между сеансами в домашних условиях рекомендовали использовать «резиновый карандаш» сходный по диаметру с тонодатчиком 3-6 раз в день по 15 мин.
Программу реабилитации начинали не ранее 2 месяцев после операции У пациентов с «краевыми» некрозами ректостом тренировки начинали позже . Аудио-визуальный контроль за волевыми сокращениями после брюшно-анальной резекции прямой кишки, m . ani externus и m. levatori anii позволяет более эффективно формироваться сенсорно-мышечноассоциативным связям в более ранние сроки
Нужно отметить, что 4 больных выбыло из программы реабилитации по социальным показаниям. В полном объеме программа реабилитации была выполнена у 17 пациентов . У 5 пациентов после выполнения программы восстановления мышечно-сенсорных ассоциаций в течение 3 месяцев не было достигнуто положительного эффекта . В покое тонус сфинктера составил не более 15 мм вод . ст, напряжении — не более 10 мм вод . ст. У остальных получена положительная динамика . Средние значения тонуса сфинктера в покое в пределах 80 мм вод ст , напряжении 50 мм вод ст
Примечательно, что проведение реабилитационного курса не влияет на проведение адъювантной химио-лучевой терапии. У пациентов с неудовлетворительными результатами неудача с восстановлением сенсорно-мышечной ассоциации и тонуса сфинктера анального канала скорее всего связаны с интраоперационным повреждением веточек гипогастрального сплетения, так как у всех больных были сохранены все элементы m ani externus и m levator anii . Вместе с тем использование комплекса «Бифидо-бек» на базе «Peritron 9600» позволяет улучшить восстановление сенсорно-мышечных ассоциаций за счет тонометрического и аудио-визуального контроля за сокращениями мышц тазового дна и в 60% случаев добиться удовлетворительных результатов в восстановлении анальной континенции .
А. Г. Хитарьян, И. А. Мизиев, Р. М. Захохов, С. А. Ковалев
методы предупреждения осложнений при ультразвуковой склеротерапии геморроидальных узлов
Кабардино-Балкарский государственный университет, г Нальчик,
Первое хирургическое отделение, НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Ростов главный С . -К . ж . д . , г. Ростов-на-Дону
цель исследования: Улучшение результатов малоинвазивного лечения хронического геморроя
Материалы и методы: За период с декабря 2007 по февраль 2010 г. склерозирующее лечение геморроидальных узлов детергентами в сочетании с ультразвуковой кавитацией выполнено у 853 пациентов (546 женщин и 307 мужчин, в возрасте от 17 до 91 года (43,2 ± 9,1 года). Длительность заболевания составила в среднем 8 + 5,3 года . По стадиям заболевания пациенты распределились: I стадия — (1,9%), II — (28,8%), III — (69,4%). При IV — проводилась геморроидэктомия в условиях хирургического стационара
Для выполнения ультразвуковой склеротерапии использовался ультразвуковой хирургический комплекс, при помощи которого, после введения склерозирующего раствора в подслизистый слой прямой кишки в области геморроидального узла, производилась обработка тканей низкочастотным ультразвуком
Результаты. Проведение комплексного обследования, включавшего ТРУЗИ, позволило выявить сочетание геморроя с трещиной анального канала в 16% случаев, хронического парапроктита — 1,8%, воспаление морганиевых крипт и анальных желез — 6% .
Как вариант нормального течения в раннем послеоперационном периоде отмечалось незначительное кровотечение из мест вкола иглы, а также некроз слизистой оболочки кишки, купирующиеся самостоятельно
Осложнения зафиксированы у 29 пациентов, в частности — тромбоз или выраженный отек, сопровождающийся невправляющимся выпадением геморроидального узла, потребовавших проведения тромбэктомии или удаления тромбированного геморроидального узла под местной анестезией Профилактика достигается строгим соблюдением показаний для УЗ-склеротерапии — хронический геморрой 1-3 стадии геморроя с четкими границами внутренних геморроидальных узлов; геморрой 4 стадии, осложненный анемией среднетяжелой степени на фоне частых кровотечений, а также соблюдением этапности лечения
заключение. По нашему мнению, включение в обследование пациента ТРУЗИ помогает дифференцировать воспалительные заболевания как внутренней поверхности анального канала, так и параректальной клетчатки и уменьшить риск осложнений, как конфликтообразующих ситуаций
Следующая глава:
профилактика развития осложнений при ультразвуковой склеротерапии геморроидальных узлов
Предыдущая глава:
клинико-эпидемиологическая характеристика осложненного колоректального рака