ВЛИЯНИЕ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
С. А. Совцов, В. ю. подшивалов, С. Г. Абдуллин
УГМАДО, Челябинск
Поздняя диагностика ОСТКН является причиной неудовлетворительных результатов ее оперативного лечения в 23-39 % случаев, уступая лишь поздней обращаемости (47%) .
Таким образом, актуальными остаются вопросы ранней диагностики и хирургической тактики (показания, сроки и вид оперативного вмешательства), в связи с чем, большое значение имеет внедрение новых прогрессивных методов диагностики ОСКН
В нашей клинике было отмечено 3 периода, которые явились этапами внедрения эхо-сонографии при диагностике ОСТКН. На первом этапе происходила отработка методики ультразвуковой диагностики ОСТКН, поэтому рентгенологические исследования проводились подавляющему большинству больных с подозрением на тонкокишечную непроходимость. Второй этап характеризовался положительным восприятием хирургами эхосо-нографии как метода диагностики ОСТКН, что привело к резкому уменьшению частоты применения рентгенологических методов исследования На третьем этапе произошла критическая оценка накопленного опыта ультразвуковой диагностики кишечной непроходимости, что позволило четко определить ее диагностические возможности, преимущества и недостатки На этом этапе произошла стабилизация частоты применения ультразвуковых и рентгенологических методов — в частности частота выполнения обзорной рентгенографии сократилась в 2,7 раза (снижение с 83,49% до 30,49%), а применение пробы Напалкова в
3 раза (снижение с 81,40% до 27,22%).
Активное применение ультразвуковой диагностики и малоинвазивных технологий лечения при ОСТКН (лапароскопические операции и сочетание видеолапароскопии с мини-липаротомным доступом) позволило нам:
1) достоверно сократить время дооперационного наблюдения, обследования и консервативного лечения больных;
2) улучшить непосредственные результаты лечения больных в виде снижения послеоперационных осложнений с 19% до 10,7% послеоперационной летальности с 6,0% до 0,5%;
3) следствием раннего оперативного лечения (на основании данных ультразвуковых исследований), уменьшения послеоперационных осложнений и летальности стал достоверно меньший срок пребывания больных в стационаре
эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении острой спаечной кишЕчной нЕпроходимости оскн
кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им акад И П Павлова, зав каф проф В М Седов
Острая кишечная непроходимость (ОКН) занимает одно из ведущих мест в экстренной патологии органов брюшной полости Стандартом лечения данной патологии всегда являлось проведение оперативного вмешательства, а именно выполнение лапаротомии, проведение адгезиолизиса с восстановлением пассажа содержимого кишечника, при необходимости резекции нежизнеспособного участка кишки Данные оперативные вмешательства всегда характеризуются высокой травматичностью
При анализе тактики лечения больных с ОКН в ряде случаев встречается несоответствие между объемом оперативного лечения и итнраоперационными находками, а именно наличие единичных шнуровидных и плоских спаек вынуждающих хирургов выполнить лапаротомию . Неудовлетворенность результатами лечения больных этой группы заставила некоторых хирургов обратиться к возможностям лапароскопической хирургии
ЭВХ операции при ОКН оправданы при обоснованно рациональном отборе больных. При проведении ЭВХ операций необходимо учитывать форму ОКН; сроки от начала заболевания; распространенность спаечного процесса Абсолютным противопоказанием к данному оперативному вмешательству мы считали дилатацию кишечника с наличием присоединившейся паралитической непроходимости, требовавшей проведения назоинтести-нальной интубации с целью длительной декомпрессии . В наших наблюдениях у 76 больных, в большинстве (49%) женщины молодого возраста с ранее перенесенными традиционными операциями на органах малого таза . При отборе больных на ЭВХ вмешательство мы оценивали сроки от начала заболевания в комплексе с клинико-инструментальными данными, продолжительность на момент госпитализации составила от 4 до 26 часов При этом большая часть операций выполнена до 12 часов от начала ОКН Считаем, что одним из сложных моментов ЭВХ операции у данной группы больных является установка первого (оптического) троакара
С целью безопасности, при пункции передней брюшной стенки мы широко используем видеотроакар «Визипорт» Особенностью конструкции этого инструмента является наличие на торцевой части ножа в виде полуовальной сферы, который после нажатия на курок поэтапно проводит дозированное рассечение тканей передней брюшной стенки, при этом его продвижение прослеживается на экране монитора, в некоторых наблюдениях мы выполняли мини ла-паротомию по Хассану. Местом установки 1-го троакара мы считаем зоны удаленные от послеоперационных рубцов, а выполненное на предоперационном этапе ультразвуковое исследование позволило выбирать наиболее безопасную точку установки первого троакара на передней брюшной стенке Дополнительные троакары устанавливались под контролем лапароскопа
Для устранения непроходимости применяли набор инструментов: эндозажим Бебкокка, ножницы с монополярной коагуляцией, электрохирургические аппараты для рассечения тканей (Олимпас, Джонсон и Джонсон), аппарат для мобилизации и легирования сосудов «Liga Sure».
При обнаружении участка спавшейся петли и зоны сдавления кишечной стенки шнуровидной спайкой, ножницами штранг пересекался, производился тщательный контроль ге-
мостаза, оценка жизнеспособности ущемленного участка кишки, удерживаемой зажимом Бебкокка Рыхлые сращения разделялись без использования режущего инструментария путем дистракции петель кишечника двумя эндозажимами
Висцеро-париетальные сращения, как правило, располагались в проекции послеоперационного рубца либо в зоне перенесенного ранее воспалительного процесса или операции Трудность вмешательства определялась неудобством проведения манипуляций инструментами в этой зоне, а также повышенной опасностью травматизации стенки кишки, фиксированной к рубцу. В таких случаях кишечную петлю иссекали с париетальной брюшиной . При завершении операции проводилась тщательная ревизия брюшной полости, контроль гемостаза в зоне операции с осмотром освобожденных петель кишечника, париетальной брюшины и участка странгуляционного сдавления
В наших наблюдения у 2 больных в послеоперационном периоде сохранялся парез кишечника, успешно разрешенный консервативными мероприятиями; в 1 случае лапароскопический адгезиолизис оказался неадекватным, при последующей лапаротомии выявлена дистально расположенная спайка, не выявленная при ЭВХ операции
В заключении хочется отметить, что использование ЭВХ технологий в лечении ОКН находится в стадии изучения. Большинство вопросов о показаниях и противопоказаниях, тактических подходах применения ЭВХ однозначного решения не получили и находятся в стадии обсуждения. По нашему мнению внедрение ЭВХ вмешательств в лечении одной из сложных групп больных хирургического профиля требует взвешенного, осторожного подхода. Возможности данного метода определяются формой ОКН, сроками от начала заболевания, распространенностью спаечного процесса, жизнеспособностью кишки, а при дифференциальной диагностике ОКН с другими заболеваниями лапароскопия является эффективным и высокоинформативным методом
Следующая глава:
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Предыдущая глава:
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ