ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
ю. М. Стойко1, В. Ф. зубрицкий1, А. Л. Левчук1,
‘ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И . Пирогова»,
2ГКБ № 67, Москва
Цель исследования: изучить влияние внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) на течение и исход абдоминального сепсиса
Материалы и методы: Нами проведен анализ результатов лечения 93 пациентов с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом, находившихся под нашим наблюдением за период 2005-2010 гг. В исследование были включены случаи верифицированного во время операции разлитого гнойного перитонита, соответствующие диагностическим критериям сепсиса Критерием исключения из исследования были больные с онкопатологией, хирургическими осложнениями инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника Все пациенты подвергались стандартному клинико-лабораторному обследованию, включавшему общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определение уровня прокальцитонина, С-реактивного белка, интерлейкина — 6 (IL-6) . Инструментальное обследование включало выполнение рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, УЗ-мониторинг органов живота, ФГДС, компьютерную томографию (КТ) брюшной полости . Для объективной оценки прогноза и тяжести состояния больных использовали шкалы Мангеймского индекса перитонита (МИП) и APACHE II. Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA. Пациенты получали сопоставимый объем интенсивной терапии, согласно отечественным рекомендациям по диагностике и лечению сепсиса. Всем пациентам производили измерение внутрибрюшного давления (ВБД) и абдоминального перфузионного давления (АПД) Оценку ВБД проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре
Все больные были оперированы, хирургическое лечение во всех случаях острой инта-абдоминальной патологии заключалась в проведении оперативных мероприятий, направленных на купирование основного патологического процесса и прогрессирующего перитонита В зависимости от тактики завершения операции все больные были разделены на две группы . В I группу были включены 49 (53,69%) пациентов, у которых лапаротомия закончилась ушиванием раны наглухо с традиционным дренированием, II группу составили 44 (47,31%) пациента, у которых хирургическое лечение было дополнено использованием оперативных приемов, направленных на профилактику и снижение внутрибрюшного давления, а лапаротомия завершена временным закрытием брюшной полости, с использованием метода лапаростомии Больным I группы было проведено от 1 до 5 релапаротомий, в течении 7 ± 1,5 суток . Больным с лапаростомой было проведено от 1 до 4 плановых санаций, после чего на 4 ± 1,2 сутки ушивался только кожный лоскут без натяжения мышечно-апоневротического слоя
Результаты. Установлено, что у пациентов с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом в 100% случаев отмечается повышение ВБД . У 41,9% больных была выявлена III степень внутрибрюшной гипертензии, у 34,4% — II степень и у 11,8% больных — I степень . Уровень внутрибрюшной гипертензии IV степени был зарегистрирован у 11,8% больных Снижение АПД ниже 85 мм рт ст отмечено в 85% случаев, при этом уровень АПД менее 65 мм рт. ст. был отмечен в 44,1% случаев .
При исследовании уровня ВБД у больных абдоминальным сепсисом было установлено, что уровень внутрибрюшной гипертензии достоверно указывает на прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости, увеличивается по мере клинического ухудшения состояния больных, что подтверждалось наличием клинических признаков перитонита, пареза кишки и развившихся гнойно-септических осложнений, а также данными лабораторных тестов оценки тяжести состояния по шкале APACHE II и SOFA .
Анализ результатов мониторирования внутрибрюшного и абдоминального перфузион-ного давления показал, что в первые дни послеоперационного периода у пациентов I группы отмечалась ВБГ второй степени, с постепенным нарастанием уровня ВБД к 4-5 суткам (27,1 ± 4,5 мм рт . ст.), что соответствовало ВБГ IV степени . При этом уровень АПД оставался низким, достигая минимальных значений (60,3 ± 9,1 мм рт. ст.) на 5-е сутки . Нарастание уровня ВБД характеризовалось клиническим ухудшением состояния больных и прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости, что в 30 (61,22%) наблюдениях привело к развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии, проявлявшегося полиорган-ной недостаточностью На этом фоне было отмечено достоверное падение артериального давления и ударного объема сердца, увеличение легочной гипертензии и диастолической перегрузки, а также выраженное расширение периферических сосудов . У 19 (38,76%) больных была выполнена декомпрессионная релапаротомия, с оставлением лапаростомы Анализ полученных результатов показал, что лапаростомия с дозированной декомпрессией приводила к снижению ВБД в ближайшие 9,5 ± 2,1 часов, что предупреждало прогрессирование перитонита и органной дисфункции В дальнейшем на фоне проводимого лечения к 12-14 суткам отмечается постепенный регресс внутрибрюшной гипертензии и улучшение показателей АПД центральной и микрогемодинамики Во II группе больных при деком-прессивном завершении операции в первые сутки отмечается статистически достоверное снижение ВБД до 13,5 ± 6,1 мм рт. ст. по сравнению с I группой (p < 0,05). Отмечается рост показателей АПД — до 76,2 ± 8,3 мм рт. ст. (p < 0,05), что характеризует восстановление микроциркуляции внутри живота у пациентов этой группы В дальнейшем послеоперационном периоде было отмечено постепенное снижение уровня ВБД и улучшение показателей АПД, к 10-12-м суткам после операции показатели ВБД и АПД находятся в пределах нормы, что клинически сопровождалось регрессом воспалительного процесса в брюшной полости, купирование признаков SIRS и эндотоксикоза, восстановлением перистальтики кишечника, улучшением параметров центральной и микрогемодинамики
Общая летальность у больных с абдоминальным сепсисом составила 58,1% В первой группе умерло 34 больных (66,4%), во второй 20 (45,5%) Таким образом, стойкое повышенное внутрибрюшное давление явилось неблагоприятным прогностическим признаком абдоминального сепсиса. При этом синдром внутрибрюшной гипертензии, характеризовавшийся стойким повышением внутрибрюшного давления и наличием признаков поли-органной недостаточности, развился у 45 (48,4%) пациентов с абдоминальным сепсисом и сопровождался 84,4% летальностью
Таким образом, абдоминальный сепсис в 100% случаях сочетается с повышением внут-рибрюшного давления и развитием внутрибрюшной гипертензии При этом синдром внут-рибрюшной гипертензии развивается в 48,4% случаев Повышение внутрибрюшного давления у больных абдоминальным сепсисом является одним из патологических механизмов поддержания системного воспаления и связано с появлением необратимых морфофункциональных изменений со стороны жизненно важных органов и систем, вызванных механическими и гуморальными воздействиями повышенного внутрибрюшного давления Для своевременной диагностики внутрибрюшной гипертензии у больных абдоминальным сепсисом целесообразно измерение уровня внутрибрюшного давления и его мониториро-вание в динамике Профилактика внутрибрюшной гипертензии заключается в сохранении лапаростомы после первой операции или использование различных вариантов временного закрытия лапаротомной раны
Следующая глава:
АНТИГИПОКСАНТНЫЕ ИНФУЗИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЭНДОТОКСИКОЗАХ
Предыдущая глава:
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНТЕРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ