Факторы риска
Возраст. Манифестация заболевания чаще происходит в возрасте 20–40 лет. Кровоизлияние из АВМ в этом возрасте возникает у 65% больных. Начало заболевания у пациентов в 60 лет и старше встречается реже, но вероятность геморрагического течения достигает 70%.
Пол. Общепринятое мнение о влиянии пола на частоту геморрагических проявлений отсутствует. Согласно некоторым исследованиям, выявлен более высокий риск кровоизлияния у женщин детородного возраста в сравнении с мужчинами того же возраста, что может быть связано с вазотропным действием стероидных гормонов. Соотношение выравнивается при сравнении женщин постклимактерического возраста с аналогичной возрастной группой мужчин.
Локализация АВМ. Играет важную роль для определения прогноза естественного течения АВМ. Существенным фактором риска разрыва является расположение АВМ в глубинных структурах или задней черепной ямке. Эти АВМ в 80% случаев проявляют себя кровоизлиянием, что существенно выше, чем при их супратенториальной локализации.
Размер АВМ. Мальформации малого размера (менее 3 см в диаметре) чаще приводят к развитию внутричерепного кровоизлияния. Разрыв АВМ диаметром 3 см и менее возникает в 82% случаев. Мальформации размерами более 6 см вызывают кровотечение лишь у 21% пациентов. В небольших по размеру АВМ создается более высокое давление, вследствие чего они более подвержены разрывам.
Строение афферентов мальформаций. АВМ с большей вероятностью подвержена разрыву при наличии в своей структуре малого количества питающих артерий (2 и менее) и небольшом диаметре основного афферента (1 мм и менее). В таких мальформациях также создается более высокое артериальное давление, что способствует ее разрыву. Кровоизлияние более вероятно в случае, если питающие артерии берут начало из нескольких артерий артериального круга большого мозга (передней, средней, задней мозговой), чем при отхождении афферентов только лишь из одного магистрального сосуда.
Строение эфферентов мальформаций. Структура дренажной системы мальформации является важным фактором, определяющим ее стабильность. Дренирование в систему глубоких вен, присутствие в структуре АВМ двух и менее эфферентов определяют ее склонность к разрыву. Еще более высокая вероятность кровотечения из мальформации возникает в случае отсутствия дренирования в поверхностные вены и исключительного дренажа в глубокий венозный бассейн, стеноза или ретроградного кровотока по дренирующим венам, наличия в них варикозных расширений перед стенотической деформацией. Вероятность разрыва при такой морфологической характеристике мальформации может увеличиваться до 90%.
Сочетание с аневризмами. Вероятность внутричерепного кровоизлияния при сочетании АВМ с аневризмами возрастает. При наличии интранидальных аневризм риск кровоизлияния варьирует в пределах 7–9,8% в год. Кроме того, при интранидальном расположении аневризм возрастает частота повторных кровоизлияний. Расположение аневризм на афферентах АВМ также увеличивает риск кровоизлияния.
АВМ являются источником кровотечения в 72% случаев, а экстранидальные аневризмы – лишь в 16%. В 12% случаев невозможно достоверно определить источник кровоизлияния: им может явиться как аневризма, так и мальформация.
Следующая глава:
Современные методы лечения
Предыдущая глава:
Введение