Нейрохирургические доступы до введения ангиографии
В. Г. Воронов, В. С. Панунцев
Gushing (1909–1928) и Dandy (1921–1926) описали свой оперативный опыт на 14 и 15 наблюдениях соответственно венозных и артериовенозных мальформаций и дополнительных наблюдениях из литературы. Обе серии были опубликованы в одном году (1928), и при прочтении оригинальных описаний создается впечатление, что все их наблюдения были истинными артериовенозными мальформациями.
Dandy считал, что единственным способом лечения артериовенозной аневризмы является лигирование приводящей артерии или удаление всей сосудистой опухоли. Ранее он потерял одного пациента от кровотечения во время операции и одного – от внутримозгового кровоизлияния после тотальной экстирпации поражения. Он написал:
Walter Edward Dandy (1886–1946)
«Но радикальные попытки лечения сопровождаются такими невероятными сложностями и слишком опасны, что являются противопоказанными, за исключением определенных выбранных случаев... Однако, как и в большинстве церебральных поражений, каждый случай необходимо рассматривать как самостоятельный закон. Существуют большие аневризмы и малые; одни больше артериальные, другие главным образом венозные; одни поверхностные, другие глубокие; одни находятся в наиболее важных зонах мозга, другие – в немых зонах. Все эти факторы и в конечном счете желание пациента должны быть взвешены. Аневризма в левой церебральной гемисфере у правши является вне сомнения noli me tangere при любых состояниях. Любые попытки лечения, даже успешные, почти всегда приведут к нарушению речи и двигательному дефициту, или к тому и другому... более резонны попытки лечения пациента с артериовенозной аневризмой в правой гемисфере».
Опыт Cushing по оперативному лечению церебральных ангиом датируется 1909 г. Некоторые короткие выдержки из его протоколов операций.
Случай 1. 39-летний пациент с клинической картиной повышения интракраниального давления, вероятно из-за опухоли мозга, был оперирован 3 февраля 1909 г.: «Была выполнена левосторонняя подвисочная декомпрессия... Твердая мозговая оболочка не была особенно напряжена. При ее открытии обнаружилось большое тонкостенное венозное озерцо, ветви которого распространялись в различных направлениях... Казалось неразумным подходить к нему».
Случай 2. 4-летняя девочка с правосторонним врожденным экзофтальмом и выпячиванием в правой височной области. 4 сентября 1920 г.: «Когда твердая мозговая оболочка была раскрыта, выявился клубок сильно дилатированных сосудов, очевидно, вен, покрывавший всю височную долю. Два главных сосуда были лигированы, но экстирпация была очевидно невозможной».
Случай 3. 30-летний мужчина, оперированный 18 марта 1921 г.: «Был выполнен левосторонний костно-пластический доступ. Когда была раскрыта твердая мозговая оболочка, открылось огромное сплетение дилатированных вен, распространявшихся вверх от области центра иннервации руки. Большие сосуды были наполнены до толщины мизинца руки. Главная отводящая вена была лигирована, но все попытки зайти под или между расширенными сосудами сопровождались таким сильным кровотечением, что их лигирование или экстирпация оказывались невозможными».
Случай 4. 25 апреля 1925 г.: «При раскрытии твердой мозговой оболочки был обнаружен чрезвычайно отечный мозг с двумя широкими венами на его поверхности, одна из которых шла по сильвиевой щели. Вторая, лежавшая более вертикально, располагалась в прецентральной борозде... Поскольку оператор в некоторой степени сожалел о недостаточной радикальности своих действий в предыдущем случае, лигатура сначала была наложена на расширенную нисходящую вену... Затем была наложена вторая лигатура, после чего начались проблемы со стазом в главной варикозной вене, которая стала плотной и выбухающей... В итоге началось кровотечение вокруг места варикозной вены, и разрыв казался неизбежным. Очевидно, оставалось сделать только одно – поймать основание выбухающего очага поражения большой изогнутой клипсой, чтобы положить лигатуру вокруг всей массы очага. Этот отчаянный шаг был предпринят, и полость, продолжавшая кровить после помещения лигатуры, была наполнена мышечным лоскутом, взятым из ноги пациента до того, как чрезмерное венозное кровотечение могло быть остановлено. Наблюдалось резкое падение артериального давления, после которого она в итоге восстановилась без трансфузии... Как и ожидалось, у больной развилась послеоперационная правосторонняя гемиплегия и афазия... Через 7 лет после операции, благодаря ее усилиям, кроме сохранившейся слабости в правой руке, она оставалась здоровой».
Подавленный после такого опыта, Cushing написал: «Едва ли можно выбрать худшую область, чем нижняя часть моторной зоны доминантного полушария, в которой пытаться хирургически удалить рацемозный варикоз». Неблагоприятный результат операции привел к более осторожному отношению к схожему поражению, обнаруженному у следующего пациента (левосторонняя постцентральная область). 22 декабря 1922 г.: «Не было попыток лечить поражение лигированием или другим путем».
Cushing проанализировал плохие результаты других авторов и высказал предостережение: «Хирургическая история большинства описанных случаев показывает не только бесполезность оперативных атак на эти ангиомы, но и высочайший риск серьезного повреждения коры, которую они содержат... Сколько безуспешных попыток, выполненных хирургами, менее опытными в интракраниальных операциях, осталось не зафиксировано, остается только догадываться...
…В двух словах, эти поражения, случайно обнаруживаемые хирургом, лучше оставить, и какую дозу радиации можно применить к ним, остается неизвестным, хотя имеются сообщения о благоприятных результатах. Не далее как в 1914 г. Wilhelm Magnus из Осло неожиданно обнаружил на операции венозную ангиому роландовой области. Была выполнена декомпрессия с целью лечения поражения радиотерапией, благоприятное действие которой в то время было известно для кожных ангиом. После лечения выбухание в декомпрессии уменьшилось, и эпилептиформные припадки, от которых страдал пациент, стали редкими и в итоге исчезли...»
Публикация Reichert (1946) уникальна, в ней он сообщил о 15 случаях премоторных сосудистых аномалий, вызывающих Джексоновскую эпилепсию, которые были успешно пролечены коагуляцией дуральных и пиальных сосудов поражения (1935–1941).
Следующая глава:
Хирургическое лечение интракраниальных АВМ после изобретения ангиографии (1930)
Предыдущая глава:
Клинические наблюдения интракраниальных АВМ у молодых пациентов