Хирургическое лечение интракраниальных АВМ после изобретения ангиографии (1930)
В. Г. Воронов, В. С. Панунцев
Как мы увидели, хирургическое лечение АВМ в период с 1889 по 1930 г. проводилось и хирургами, и нейрохирургами. Некоторые из этих случаев были успешны, другие закончились катастрофой. После одного или двух неблагоприятных результатов большинство хирургов не рисковали в дальнейшем удалять АВМ. С изобретением церебральной ангиографии это отношение начало меняться, поскольку стало возможным не только диагностировать АВМ, но также получить некоторые идеи о ее локализации, размере, содержании и количестве питающих и дренирующих сосудов. Ангиография, однако, оставалась несколько примитивной, и контрастные вещества были несовершенны. Всего несколько ангиографических демонстраций церебральных АВМ были опубликованы до 1936 г. (Dott, 1929; Lohr и Jacobi, 1933; Moniz, 1934 и 1951; Olivecrona и Tennis, 1936). Dott представил первую демонстрацию ангиографических аспектов церебральных АВМ на нейрохирургической конференции в Стокгольме в 1935 г. Однако все преимущества церебральной ангиографии стали доступны только с улучшением техники ее выполнения, хотя эти методы до 1950-х гг не были широко распространены.
Olivecrona имел разочаровывающий опыт в 1923 г. при исследовании инфратенториальной опухоли (случай 65). Он столкнулся с интенсивно кровоснабжаемой АВМ, и больной умер. В другом случае (наблюдение 66) с правосторонней АВМ теменной доли две хирургические попытки оказались безуспешными. В последующие годы Olivecrona (1927) предостерегал от попыток оперировать неожиданно обнаруженную АВМ во время операции. В этом отношении его мнение было близко к Cushing и Dandy.
5 мая 1932 г. Olivecrona выполнил первое радикальное удаление левосторонней церебеллярной АВМ у 37-летнего мужчины. Доооперационным диагнозом была опухоль или туберкулома. Операция была выполнена под местной анестезией, длилась 8 часов, и пациенту потребовалась трансфузия 2000 мл (крови). Послеоперационный период прошел без особенностей, и пациент покинул госпиталь через 3 месяца. В следующем случае (52-летняя женщина с правосторонней АВМ височной доли) диагноз был поставлен до операции и верифицирован на ангиографии.
Наблюдения Olivecrona (16 наблюдений) вместе с 6 наблюдениями Tennis и 4 венозными ангиомами были представлены в их классической монографии в 1936 г. (Bergstrand et al., 1936). Из 26 наблюдений только 2 дуральных и 3 паренхимальных АВМ могли быть удалены. Авторы были осторожны в рекомедациях оперировать, говоря: «Некоторые АВМ полюсов и немых зон правой гемисферы считаются доступными для удаления и излечения, но в большинстве случаев ситуация представляется неблагоприятной. Успешное удаление может быть выполнено, если все питающие сосуды удалены, но это возможно только в малом количестве случаев». Авторы не рекомендовали техники церебральной декомпрессии или наложения лигатуры на внутреннюю сонную артерию.
Спустя 12 лет Olivecrona опубликовал свой богатый опыт 64 случаев и отметил также хирургический опыт Penfield и Erickson (1941) и Pilcher (1946) вместе с 7 успешными случаями экстирпации Dott в персональной переписке Olivecrona и Riives (1948). К 1954 г. Olivecrona удалил 81 церебральную АВМ с исключительным результатом. Общая смертность составила 9% (7 случаев), но большинство из этих больных были в ранний период работы. В период с 1951 по 1956 г. был только один летальный операционный исход.
Мнение, что малые и средних размеров АВМ в немых зонах мозга следует оперировать, а расположенные в функциональных зонах лучше оставить нетронутыми, нашло общее признание среди нейрохирургов. В течение 25 лет (1932–1957) около 500 пациентов с церебральными АВМ прошли хирургическое лечение: Olivecrona и Lysholm, 1927; Dott, 1929; Tonnis, 1934; Puusepp, 1935; Bergstrand, Olivecrona and Tonnis, 1936; Rottgen, 1937; Moniz, 1938; Seeger, 1938; Sorgo, 1938; Singleton, 1939; Northfield, 1940/1941; Krayenbuhl, 1941; Penfield and Erickson, 1941; Asenjo and Uiberall, 1945; Jaeger and Forbes, 1946, 1950; Pilcher, 1946; Dott, 1948; Olivecrona and Riives, 1948; Pluvinage, 1948; Trupp and Sachs, 1948; Norlen, 1949; Olivecrona, 1949, 1950; Sorgo, 1949; McKissock, 1950; Pilcher et al., 1950; Sunder-Plass-Mann, 1950; Basset, 1951; Gros and Martin, 1951; Kraus, 1951; Petit-Dutaillis and Guiot, 1951, 1953; Thiebaut et al., 1951; Wechsler et al., 1951; Whitney, 1951; Amyot, 1953; Arne et al., 1953; Druckemiller and Carpenter, 1953; Ebin, 1953; Gillingham, 1953; Krayenbuhl and Yasargil, 1953; Laine and Delandsheer, 1953, 1956; Lazorthes and Geraud, 1953; McKenzie, 1953; Montrieul et al., 1953; Pompeu and Niemeyer, 1953; Selverstone and White, 1953; Tonnis and Lange-Cosack, 1953; Falconer, 1954; Logue and Monckton, 1954; Martin and Brihaye, 1954; Milletti, 1954; Pimenta and da Silva, 1954; Pluvinage, 1954; Scott et al., 1954; Carton and Hickey, 1955; Gould et al., 1955; Olsen and Wood, 1955; Potter, 1955; Hayne et al., 1956; Leppo et al., 1956; Lundberg et al., 1956; Paillas et al., 1956; Paterson and McKissock, 1956; Philippides et al., 1956; Asenjo et al., 1957; Baker, 1957; Hamby, 1957; Krayenbuhl and Yasargil, 1957; 1958 (90 cases, 26 radical removal); Ley, 1957 (23 cases, 9 extirpations); McKissock and Hankinson, 1957 (100 cases, 68 operated); Milletti, 1957; Niemeyer, 1957; Norlen, 1957; Olivecrona and Ladenheim, 1957 (100 cases, 81 operated); Paterson, 1957; Tolosa, 1957; Tonnis, 1957; Af Bjorkesten, 1959; Paillas et al., 1959; Tonnis et al., 1958.
Достигнутые результаты были превосходными. Летальность при малых АВМ находилась между 0 и 5%, при АВМ средних размеров – 6–10%, хотя некоторые авторы сообщали о летальности более 20%.
Особенных успехов добился Norlen (1949), поскольку удалил АВМ тотально у 10 пациентов без летальности и с малой и временной болезненностью. Другим принципиальным вкладом Norlen стало высказывание: «АВМ может вызывать нарушение церебральной циркуляции. Отметим, что артерии гемисферы, окружающие АВМ, едва видные на дооперационной ангиограмме, нормально наполняются контрастом, как только АВМ удалена. В большинстве случаев послеоперационные ангиограммы показывают, что расширенные и извитые проксимальные питающие сосуды возвращаются к нормальному диаметру в течение 2–3 недель». В развитие этой темы Murphy (1954) первым описал концепцию «церебрального синдрома обкрадывания».
Первый европейский конгресс неврологических хирургов (Брюссель, 1957) включал дискуссию по накопленному опыту оперативного лечения АВМ. Было принято, что паллиативные операции, такие как декомпрессия, лигирование сонной артерии или частичная коагуляция и частичное удаление поражения, неэффективны, и что полное удаление АВМ должно стать целью во всех возможных случаях. Осталась неопределенность в допустимости операционного лечения АВМ малых и средних размеров в «функционально значимых» зонах мозга и в случаях больших АВМ. Тем не менее первые попытки в этом направлении уже были сделаны Laine с соавт. (1956) и Houdart и Le Besnerais с соавт., опубликовавшими результаты в 1963 г.
Каротидная ангиография слева в боковой проекции, демонстрирующая заполнение лобнотеменной АВМ. Из монографии E. Moniz «L'Angiographie Cerebrale», Masson, Paris, 1934
Схема теменно-височной АВМ. Опубликовано Traquair в «An Introduction to Clinical Anatomy», 1932, London. Ангиография была выполнена Norman Dott в 1929 г. с использованием йодистого натрия в качестве контраста. Также опубликовано в монографии Е. Moniz «L'Angiographie Cerebrale», Masson, Paris, 1934.
Следующая глава:
Хирургия «функционально значимых» зон полушарий мозга
Предыдущая глава:
Нейрохирургические доступы до введения ангиографии