Глубоко расположенные АВМ
В. Г. Воронов, В. С. Панунцев
Глубоко расположенные АВМ, лежащие в стриарной, таламической, параталамической, лимбической, интра- и паравентрикулярной и каллезной областях вместе с большинством инфратенториальных АВМ стволовой локализации всегда считались неоперабельными. Однако несколько хирургов пытались лечить эти поражения до появления микрохирургических техник: Olivecrona (1923), David et al. (1934), Alpers and Forster (1945); Boldrey and Miller (1949); Guillaume et al. (1950); Hamby (1952); French and Peyton (1954); Logue and Monckton (1954); McGuire et al. (1954); Carton and Hickey (1955); Strully (1955); Laine et al. (1956, 1957); Leppo et al. (1956); Poppen (1958); Caram et al. (1960); Dereux et al. (1959); Bonnal et al. (1960); Litvak et al. (1960); Pampus et al. (1960); Poppen and Avman (1960); Ralston and Papatheodorou (1960); Odom et al. (1961); Verbiest (1961); Ciminello and Sachs (1962); Levine et al. (1962); Houdart and le Besnerais (1963); Pertuiset et al. (1963); Castellano et al. (1964); Kunc (1965); Mount (1965); Pool and Potts (1965); Laine and Galibert (1966); Walter and Bischof (1966); Lapras et al. (1968); Milhorat (1970); Montant et al. (1971); Fenyes et al. (1973); Ribaric (1974).
Kunc (1967) считал: «Для артериовенозных мальформаций базальных ганглиев и таламуса лигирование приводящего сосуда может быть операцией выбора. Это, однако, несет опасность появления непреднамеренного инфаркта из-за большой анатомической вариабельности кровеносных сосудов в базальных структурах мозга. Операция может быть очень успешной в одном случае и вызвать серьезные последствия в другом. Очень хорошие результаты при этой простой процедуре были получены в двух случаях артериовенозной мальформации на передней нижней мозжечковой артерии. Ограничение операции лигированием приводящих артерий неадекватно, когда поражение распространено, поскольку артериовенозный шунт будет в большей степени притягивать кровь из малых притоков, которые очень скоро станут значительно дилатированы. Радикальное удаление является единственным эффективным методом лечения, если оно возможно».
Morello (1967) на конгрессе в Мадриде высказал мнение: «Пациенты с ангиомами базальных ганглиев имеют очень плохие перспективы. Имеется несколько сообщений успешных случаев, в которых мальформация, будучи малой и выходящей в боковой желудочек, могла быть успешно удалена прямым подходом, но к сожалению, часто они больших размеров и не могут быть удалены».
Тем не менее Schurmann и Brock (1967) заявили: «Сохранение вопросов хирургии АВМ, локализованных в жизненно важных центрах ствола мозга, остается оправданным. Операбельность таких поражений, вероятно, зависит от расположения, размера и четкости границ ангиомы, количества, калибра и источников питания афферентных сосудов, а также их монолатерального или билатерального происхождения, возраста пациента вкупе с клиническим течением и картиной болезни».
В 1967 г. были введены микрохирургические техники (включая операционный микроскоп, биполярную коагуляцию, микроинструментарий и шовный материал) и опубликован первый опыт 14 наблюдений (включая 4 глубоко расположенных АВМ) в монографии Yasargil (1969). Покровные и большие церебеллярные АВМ могли быть полностью удалены с хорошим результатом, как было представлено на IV Европейском конгрессе в Праге (1971).
Симпозиум в Гессене (1974) был посвящен проблеме церебральных АВМ, и доклады были опубликованы Pia (1975). Была показана тенденция к более активной хирургии (Lapras, 1975), с введением новых техник, таких как микрохирургия (Pia, 1975; Bushe et al., 1975), электротромбоз (Handa et al., 1975), криохирургия (Walder, 1975) и стереотаксическое наведение (Riechert, 1975).
На VI Международном конгрессе неврологических хирургов в Сан-Паоло (1977) снова затрагивались вопросы глубоко расположенных АВМ головного мозга. Kunc представил прекрасное исследование достижений и ограничений: «Надо признать, что глубоко расположенные АВМ чаще являются причиной инвалидности и смертности, чем АВМ других локализаций. Кровоизлияния угрожают жизненно важным структурам».
Филатовым с соавт. (1978) была представлена большая серия больных. В 160 случаях АВМ были удалены тотально, у 60 пациентов была выполнена эндоваскулярная окклюзия питающих артерий, и 56 пациентам выполнены различные паллиативные операции. Из 60 глубоко расположенных АВМ 37 были удалены тотально, в 16 случаях выполнена баллонная окклюзия. Только один больной умер.
Презентация Steiner на этом собрании, показавшего результаты 35 пациентов, прошедших лечение стереотаксически направленными гамма-лучами, была следующей исторической вехой в лечении АВМ. При поражениях диаметром до 3 см отмечалось поразительное разрешение после такого лечения.
Другая обещающая радиационная техника, особенно для больших поражений, была представлена Kjellberg et al. (1977) на примере лечения 33 пациентов.
Следующая глава:
Консервативное и хирургическое лечения
Предыдущая глава:
Хирургия «функционально значимых» зон полушарий мозга