Консервативное и хирургическое лечения
В. Г. Воронов, В. С. Панунцев
Церебральные АВМ можно лечить обычным хирургическим путем с использованием лупы, микрохирургии, техник эмболизации и радиохирургии – по отдельности или в комбинации. С каждым новым усовершенствованием этих методов, особенно вместе с улучшением нейроанестезии, и пополнением наших знаний о церебральной гемодинамике появилась общемировая тенденция к интервенции на АВМ сразу после постановки диагноза. Это привело к большой неопределенности относительно естественного течения нелеченных поражений и к сомнениям и предположениям многих авторов, что в большом количестве случаев результат может быть более благоприятным, если пациента оставить без лечения.
Olivecrona и Riives (1948) в итоге заявили, что большинство (если не все) неоперированных больных умирают от кровоизлияния или становятся инвалидами. Olivecrona (1957) обнаружил, что 25% его нелеченных пациентов умерли от последовавшего кровоизлияния, треть больных страдали тяжелыми осложнениями, но 25% оставались здоровыми и практически асимптомными спустя много лет после постановки диагноза. Он подчеркивал, что две группы оперированных и неоперированных больных нельзя сравнивать, поскольку они без сомнения определены вследствие разных критериев селекции.
Botterell (1966) отмечал, что прогрессивное неврологическое поражение может возникать, даже когда контрольная артериография показывает отсутствие изменений размеров АВМ. Он относил это к прогрессивному глиозу окружающей церебральной ткани. Paterson и McKissock (1956) подчеркивали, что отслеживание неоперированных больных в их серии ничего не добавило к знаниям о том, что можно назвать естественным течением интракраниальных ангиом, главным образом из-за недостатка времени, прошедшего с момента постановки диагноза. И все же было полезно отметить, что некоторые из них оказывались тяжело инвалидизированы даже спустя много лет.
Хотя ангиомы могут посредством кровоизлияний привести к смерти или стойкой инвалидизации, считается, что они гораздо меньше подвержены разрыву, чем интракраниальные аневризмы. Potter (1955) опубликовал данные, поддерживающие мнение указанных авторов: 27% его больных прожили более 20 лет после начала развития симптомов, и половина из них имели только небольшие ограничения или не имели их вовсе.
Многие ретроспективные серии, хотя и основанные на относительно малом количестве пациентов, показывали, что неоперированные пациенты имели лучший прогноз, уровни смертности и болезненности оперированных больных в некоторых сериях не были низкими (до 18%).
Svien и McRae (1965) из Mayo Clinic считали, что 85% пациентов с ангиомами лучше лечить консервативно. Perret и Nishioka (1966) проанализировав 545 случаев АВМ, отметили, что оперативная летальность при АВМ должна быть менее 10%. Они указывали, что смертность в неоперированных случаях была 5%, а в оперированных – 12%. Эти авторы включили в исследование пациентов с паллиативными хирургическими методами лечения (лигирование сонной артерии или частичная резекция). Таким образом, ясно, что четкое сравнение между группами оперированных и неоперированных больных невозможно.
Pool и Potts (1965) собрали 523 случая из доступной литературы. Они обнаружили, что смертность и болезненность в группе консервативного лечения была 56%, в то время как для 187 пациентов с радикальным удалением АВМ эти показатели составили 26%. Они предположили, что «на основании этих данных удаление симптомных АВМ рекомендуется, если хирургия может быть выполнена с определенной безопасностью, поскольку она предлагает лучшие шансы сохранения пациента от прогрессивного неврологического и ментального страдания, эпилептических припадков и смерти от кровоизлияния. Это происходит из-за того, что удаление АВМ улучшает циркуляцию в зонах недостатка кровоснабжения и устраняет опасность тяжелого кровоизлияния. С другой стороны, удаление АВМ очевидно противопоказано, если состояние пациента может ухудшиться после хирургии в силу возраста, соматического состояния или локализации и протяженности поражения. Удаление очагов в лобной доле или задней части височной доли, например, ведет к стойкой гомонимной гемианопсии, но это представляется малой ценой за освобождение от опасности прогрессивного повреждения мозга или фатального кровоизлияния. Более того, при благоприятных обстоятельствах АВМ может быть удалена без пожертвования значительной частью интактной ткани, даже если она примыкает к сенсорной или моторной коре или вовлекает доминантную височную долю».
«Как правило, дети переносят удаление АВМ особенно хорошо. Положительных результатов можно ожидать от удаления, если артериовенозная мальформация малых размеров и пациент в возрасте до 50 лет в хорошем дооперационном состоянии. У пациентов старше 50 лет необходимость удаления является менее срочной, чем у более молодых, поскольку прогрессивное увеличение артериовенозной мальформации менее вероятно».
Указанные авторы сделали вывод: «На нашем опыте, приблизительно 75% пациентов хорошо восстанавливаются после удаления, хотя некоторые сообщения показывают еще более значительные результаты».
French et al. (1964) считали, что «АВМ ни в коем случае нельзя считать новообразованиями, но они могут увеличиваться со временем из-за экспансии сосудов и дилатации аневризматических мешков». Это представляется важным фактором, который нужно включать в оценку необходимости хирургического удаления. На основании этого практика хирургической интервенции кажется несомненно превосходящей нехирургическое лечение.
Однако в 1970 г. Troupp сообщил о 137 пациентах с ангиографически верифицированными АВМ, наблюдаемых с 1942 по 1969 г. Они не были оперированы (в 2 случаях была сделана ревизионная краниотомия) (Troupp et al., 1969, 1970). В то время он считал, что наблюдение выявило более благоприятные результаты, чем постулированные другими авторами [отмечались Olivecrona и Riives (1948), Pampus et al. (1960) и Norlen (1966))].
Через 7 лет Troupp повторно проанализировал эти 137 наблюдений и несколько изменил свое мнение, поскольку только у 27 больных результат был хорошим. 14 больных описывали свое состояние как приемлемое, но 28 были инвалидизированы и еще 9 умерли от кровоизлияний (всего 23). Единственным фактором, который он смог соотнести с влиянием на прогноз, являлась локализация АВМ. Из больных с лобной, височной и затылочной локализацией только 2 умерли от кровоизлияния, тогда как 21 больной с теменной, центральной и инфратенториальной областью поражения получили фатальный разрыв.
Наблюдения Drake (1979) совпадали с мнением, что изначальное течение АВМ определенно доброкачественное, а долгосрочные результаты менее благоприятны.
Waltimo (1973) обсуждал связь увеличения размеров АВМ и прогноза: в исследовании 21 пациента с АВМ, подвергнутого серийным ангиографиям (со средним временем между ангиографиями 44 месяца), отмечено, что у 12 больных поражение увеличилось, у 8 осталось без изменений, у 1 больного уменьшилось. Он также обнаружил, что малые АВМ наиболее склонны к увеличению в размерах, а большие АВМ склонны к уменьшению.
Hook и Johanson (1958) обнаружили, что из 12 случаев 8 АВМ увеличились в размерах, 4 остались без изменений, и одна АВМ исчезла. Stein (1984) в его серии пациентов обнаружил, что в трети случаев произошло увеличение, треть осталась неизменной, и в трети случаев отмечено уменьшение АВМ. Kelly et al. (1969) наблюдали 33 больных со средним сроком 15,5 лет после первичного кровоизлияния из АВМ. Отмечена смертность 28%, половина больных имели незначительные ограничения или не имели их вовсе.
Fults и Kelly (1984) обнаружили, что прогноз для пациентов с проявлениями в виде припадков был более благоприятным, чем для больных с кровоизлиянием, и что смертность, ассоциированная с кровоизлиянием, не увеличивалась значительно с повторными кровоизлияниями. Жизнь больных с АВМ задней черепной ямки была значительно хуже, чем у пациентов с АВМ любой другой области мозга. Pellettieri (1979), однако, обнаружил, что риск смертельного исхода у пациентов неоперированной группы, наблюдавшихся в течение 18 лет, в 2,5 раза выше, чем у оперированных больных. Прогноз для детей с интракраниальными АВМ не отличался от взрослых. Размер АВМ не определял ни клинический результат, ни риск кровоизлияния. Казалось, что нет корреляции между беременностью (и родами) и кровоизлиянием из церебральной АВМ у женщин.
Публикация Pellettieri et al. (1979) явилась исторической вехой в литературе по исследованию естественного течения АВМ, поскольку авторы применили дифференциальный анализ своих наблюдений. Исследуя результаты по 6 из 7 критериев (возраст, пол, размер АВМ, локализация АВМ, симптомы начального проявления и неврологический статус при выписке), они смогли разделить каждый критерий по его прогностической важности. Наиболее благоприятными факторами риска были: возраст до 40 лет, отсутствие неврологического дефицита, поверхностные и малые АВМ в немых зонах, женский пол и первичное субарахноидальное кровоизлияние (САК). Эти критерии были распределены по цифровым оценкам и сгруппированы на шкале, ранжированной от +16 до –16. Обнаружено, что АВМ с оценкой –10 и ниже имели неблагоприятный прогноз, вне зависимости от того, было ли лечение хирургическим или консервативным. При показателе –8 или выше хирургическое лечение постоянно давало лучшие результаты, и при АВМ с риском между –2 и +2 значительно лучшие результаты можно было ожидать от хирургического или консервативного лечения.
Их заключения отражали мнение большинства нейрохирургов: «Благоприятная комбинация вариантов дает относительно хорошие результаты при обоих методах лечения. Результаты ухудшаются пропорционально падению значений шкалы риска в обеих группах. Хотя имеется тенденция, что хирургия дает лучшие результаты, разница значима только в ограниченных пределах шкалы риска. Это, возможно, объясняет противоречия между теми, кто отстаивает хирургию, и теми, кто предпочитает консервативное лечение».
Calica et al. (1984) развили идею прогнозирования риска на шаг дальше, используя сложную формулу регрессии с 14 вариантами для достижения результата. После применения этой формулы к их 78 пациентам с интрацеребральными АВМ 85% больных были разделены на группы низкого (3% были поражены), среднего (42% были поражены) и высокого (92% были поражены) риска. Цитируя исследование Calica et al., Wilkins (1985) предсказал, что с дальнейшим накоплением опыта станет возможно использовать компьютеризированные парадигмы для наиболее точного предсказания результатов интракраниальных АВМ без хирургии или с любым из нескольких возможных протоколов лечения, таким образом станет возможным запланировать наилучший подход к лечению. До этого времени нам придется полагаться на фрагментированную опубликованную информацию о «естественном течении» таких поражений и на реальную оценку наших постоянно меняющихся возможностей их хирургического лечения.
Wilkins считал сложной оценку естественного течения интракраниальных сосудистых мальформаций, потому что они различны по природе, во многих случаях не проявляются клинически, часто лечение проводится сразу после их выявления, и нелеченные поражения не остаются под наблюдением в организованном порядке. Мы добавим к этим аргументам факт, что в большинстве публикаций данные недостаточно тщательно проанализированы. Мы также соглашаемся с ремарками Mohr (1984): «Чрезвычайно много накопленных исследований относительно естественного течения АВМ являются ретроспективными, и редкость этих поражений исключает любые проспективные исследования естественного течения. Более того, клиническая картина большинства из этих поражений продолжается годами, если не десятилетиями. Эта удивительная вариация клинического материала от центра к центру стала очевидной, и с ней появилось сомнение предлагать такой опыт к публикации».
В 1986 году Crawford et al. сообщили о 217 больных с церебральными АВМ, которые были пролечены без операции (из общего количества 343 больных). Средний срок наблюдения составил 10,4 лет. При анализе выживаемости за период более 20 лет были обнаружены: риск кровоизлияния – 42%, риск смертельного исхода – 29%, риск эпилепсии – 18%, риск развития неврологического дефицита – 27%. Это представляет наибольшую серию неоперированных больных, исследованных за длительный промежуток времени. Crawford обнаружил, что, хотя малые АВМ, как описывалось многими авторами, более склонны к первичному проявлению кровоизлиянием (82%), они впоследствии не несли высокого риска повторного кровоизлияния. Оперативная активность в этой серии была только 34% с тенденцией к оставлению нелеченными тех АВМ, которые были больших размеров и располагались глубоко, были смещены кзади, в левой гемисфере, или пересекали среднюю линию. Однако авторы считали, что размер, глубина и, возможно, место расположения артериовенозной мальформации не имели значимого влияния на результаты. Главными факторами, по их мнению, были повторное кровоизлияние и старший возраст на момент постановки диагноза. Хотя общая смертность за 20 лет составила 29%, только 65% смертей можно напрямую отнести к АВМ, в том числе наиболее часто – от кровоизлияния. Повышенный риск эпилепсии наблюдался при височной локализации поражения.
Имеется несколько причин, отличных от тех, о которых писал Mohr, делающих сложным сравнение между оперативным и консервативным лечением:
1. Включение лигирования экстра- или интракраниальных сосудов, коагуляции и частичного удаления поражения и полного удаления АВМ под термином «оперированные случаи» является некорректным (Paterson and McKissock, 1956; Pool and Potts, 1965). Ретроспективное исследование 186 случаев АВМ Krayenbuhl (1936–1966) потребовало их разделения на 3 группы: 1 – нелеченные; 2 – паллиативное лечение; 3 – полное удаление АВМ.
Второй анализ 15 лет спустя (1984) ясно показал, что пациенты с полным удалением АВМ имеют намного лучшие отдаленные результаты, чем больные 1-й и 2-й групп. 21 больной из 1-й и 2-й групп (20%) имел повторное кровоизлияние, тогда как в 3-й группе повторных кровоизлияний не было. Клинические осмотры в отдаленном периоде показали, что только 15% неоперированных больных с АВМ больших и средних размеров остаются в хорошем клиническом состоянии. У оставшихся в течение 10–15 лет после постановки диагноза развивается прогрессивное неврологическое поражение, характеризуемое или повторными кровоизлияниями, или прогрессивной ментальной и неврологической симптоматикой, что в итоге приводит к необратимой инвалидизации или даже смерти.
2. Различия в ретроспективных исследованиях вызваны главным образом анализом собранных случаев с использованием различных критериев, примененных к неоперированным и оперированным случаям. Статистика может давать удовлетворительную информацию по полу, возрасту, симптомам пациента и размеру и расположению поражения, но она не может представить необходимый путь к лечению, так как «неоперабельное» поражение для некоторых нейрохирургов является операбельным для других. Примечательно, что в некоторых сериях 30–50% АВМ по-прежнему считаются неоперабельными.
3. Авторы с консервативным отношением могут парировать, что оперированные случаи относятся к «легким» поражениям, тогда как неоперированные пациенты рассматриваются как имеющие более высокие показатели риска (размер, расположение и т. д.). Этот аргумент корректен только частично. Многие оперированные случаи являются не выбранными «легкими» поражениями, но возникают как экстренные ситуации из-за кровоизлияния или прогрессивного неврологического или ментального дефицита. Некоторые пациенты с «легкими» операбельными поражениями отказываются от операции, не желая рисковать. Некоторые информированные пациенты предпочитают рискнуть ранним благоприятным клиническим течением, с тем чтобы дождаться дальнейших технологических продвижений (Drake, 1979).
4. Некоторые пациенты принимают хирургические риски после усугубления симптомов. Такие больные, находящиеся ранее на консервативном лечении, часто не включаются в статистику неоперированных случаев, а попадают в группу оперированных. Без учета этой смены курса на хирургическое лечение статистическая перспектива неоперированных случаев может быть менее благоприятной. Внутричерепное кровоизлияние является наиболее тяжелым осложнением. Частота его варьирует от 40 до 68% в большинстве серий (Pia, 1975) вместе со случаями, изначально проявляющимися кровоизлиянием и входящими в группу высокого риска (Crawford et al., 1986).
5. В результате дискуссии между неврологами, нейропатологоанатомами и частично нейрохирургами, благодаря техническим улучшениям в течение последних 30 лет (микрохирургия, современная нейроанестезия, высокоэнергетические радиационные техники, селективная эмболизация), были предложены новые подходы к лечению. Во многих публикациях с большим количеством оперированных случаев нет четкого разделения статистических данных: какие больные были оперированы с использованием общехирургической техники, какие – только микрохирургических техник или с применением комбинированных техник, таких как эмболизация и микрохирургия или хирургия и радиация. Эти данные более четко представлены в публикациях на малых сериях, особенно затрагивающих глубоко расположенные АВМ.
6. Другие варианты рассматривались редко. Необходимо показать не только размер АВМ в см2 или см3, но также и точную структуру (одиночные или множественные очаги и отделы, одиночные или множественные АВМ, плексиформные, фистулезные или диффузные) и связь с венозной системой (Dobbelaere et al., 1979; Vinuela et al., 1985). Точная локализация должна даваться не только как фронтальная, париетальная, темпоральная и т. д., а с конкретизацией в доле (полярная, дорсальная, вентральная, латеральная, медиальная, поверхностная, в борозде и т. д.).
7. Статистика хирургической смертности и болезненности редко обсуждается в деталях. В целом, оперативная смертность в собранной литературе 11% (в это число входят большие и гигантские АВМ, глубоко расположенные АВМ, состояние IV–V, некоторые большие гематомы). Заявления, что смертность 5–6% в случаях умеренного риска и 20–30% в случаях высокого риска, полезны, но недостаточны для определения точных показаний в индивидуальном подходе к операции. Полезная информация была представлена Haerer (1982) в серии из 81 пациента.
8. Одновременное развитие в последние 20 лет трех новых техник: микрохирургии, эмболизации и радиационного лечения – представило в некотором роде здоровую конкуренцию, хотя это в некотором роде преувеличено. Успех стереотаксической гамма-радиации в лечении АВМ малых и средних размеров (до 3 см в диаметре) был и остается фактором, уменьшающим количество подходящих для хирургии случаев для обучения молодых нейрохирургов. В случаях больших и гигантских АВМ селективная эмболизация и применение протонного пучка могут быть попытками лечения в безнадежных для других способов ситуациях. Результаты пока не были убедительными. Информация, полученная от КТ, МРТ и селективной ангиографии, относительно размеров, расположения, формы, точной структуры и композиции АВМ и исследования с применением доплеровской сонографии, ПЭТ и т. д. (см. гл. 6 «Гемодинамика») по-прежнему не позволяют нам выдать прогностическое заключение о поведении АВМ (возможность кровоизлияния, ишемии и роста). Статистические исследования, показывающие, что АВМ являются более доброкачественными поражениями, чем аневризмы (Crawford et al., 1986), неудовлетворительны. Для каждого отдельного пациента никто не готов предсказать, что может случиться. До точного определения риска этих поражений еще очень далеко (Symon, 1976). Это остается «озадачивающей болезнью» (Fults and Kelly, 1984).
Во второй половине XX в. количество публикаций по церебральным АВМ и количество оперированных больных значительно увеличилось: Anderson and Korbin, 1958; Hook and Johanson, 1958; Tonnis et al., 1958 (134 cases); Guillaume et al., 1959; Paillas et al., 1959 (70 cases), (80 cases); Poppen, 1960; Krenchel, 1961 (98 cases); Margolis et al., 1961; Dott and MacCabe, 1963; Frugoni and Ruberti, 1963 (54 cases); Houdart and Le Besnerais, 1963 (44 cases); Sano, 1964; Kunc, 1965, 1974, 1975, 1977; Pool and Potts, 1965 (523 collected cases); Sharkey, 1965; Svien and McRae, 1965 (95 cases); Perret and Nishioka, 1966 (545 collected cases); Pool, 1965, 1968; Schatz and Botterell, 1966; Walter and Bischof, 1966 (72 cases); Henderson and Gomez, 1967; Houdart, 1967; Carrea and Girado, 1968; Castaigne et al., 1968 (53 cases); Kempe, 1968; Kunicki, 1968; Pertuiset, 1968; Verbiest, 1968; Weir et al., 1968; French and Chou, 1969; Salibi, 1969; Vianello, 1969; Bartal and Yahel, 1970 (43 cases, 37 operated); Maspes and Marini, 1970; Milhorat, 1970; Muller et al., 1970 (99 cases); Troupp et al., 1970, 1977 (137 cases); Montaut et al., 1971; Perria et al., 1971; Raskind, 1971; Amacher et al., 1972 (55 cases); Bushe et al., 1972 (42 cases, 10 operated); Forster et al., 1972 (150 cases between 1930–1960); Green and Vaughan, 1972; Krayenbuhl and Yasargil, 1972 (523 cases, 303 operated; 187 extirpated); Pia, 1972; Amacher and Shillito, 1973; French and Seljeskog, 1973; Morello and Borghi, 1973 (154 cases, 102 operated); Peserino and Frugoni, 1973 (91 cases); Waltimo, 1973 (43 cases); Boldrey and Pevehouse, 1975; Bushe et al., 1975 (56 cases, 46 operated); Chou et al., 1975; Pia 1975, (124 cases); Sano et al., 1975 (205 cases, 165 operated); Pertuiset et al., 1976; Towfighi et al., 1976; Yasargil et al., 1976; French, 1977; Luessenhop and Gennarelli, 1977 (300 cases, 49 operated); Filatov et al., 1978 (588 diagnosed, 276 operated, 160 radical removal, 60 endovascular occlusion, 56 palliative procedures); Juhasz, 1978; Kosary et al., 1978 (12 cases); Mingrino, 1978 (196 cases, 98 operated); Patterson and Voorhies, 1978 (50 cases); So, 1978; Vigouroux et al., 1978; Andreussi et al., 1979; Dobbelaere et al. (Laine), 1979 (370 cases); Drake, 1979 (166 cases, 140 radically operated); Pellettieri et al. (Norlen), 1979 (166 cases, 119 operated); Pertuiset et al., 1979 (162 cases); Sundt, 1979 (38 cerebral cases); Wilson et al., 1979 (183 cases, 65 radically operated); Da Pian et al., 1980; Guidetti and Delitala, 1980 (145 cases, 95 operated, 92 radically, 50 conservatively); Laine et al., 1980, 1981 (500 cases); Parkinson and Bachers, 1980 (100 cases, 90 operated); Viale et al., 1980; Gerosa et al., 1981; Pertuiset et al., 1981; Aimard, 1982 (100 cases); Albert, 1982 (178 cases, 140 operated); Debrun et al., 1982 (46 cases, acrylate); Heros, 1982; Malis, 1982; Martin and Wilson, 1982 (116 cases, 16 occl. operated); Patterson, 1982; Smith et al., 1982; Suzuki. 1982; Graf. et al., 1983 (191 cases between 1976–1980); Hassler et al., 1983 (35 cases); Ojemann and Crowell, 1983; Yonekawa et al., 1983; Black and Farhat, 1984; Fujita and Matsumoto, 1984; Fults and Kelly, 1984 (131 cases, 48 operated between 1979–1982); Grisoli. et al., 1984; Martin et al., 1984; Rutka and Tucker, 1984; Wilson and Stein, 1984 (180 cases, 175 radically, 5 subtotally operated, 2t); Adelt et al., 1985 (43 cases); Aoki and Mizutani, 1985; Bonnal, 1985; Davis and Symon, 1985 (129 cases, 69 operated between 1948–1980); Jomin. et al., 1985 (128 cases); Salcman et al., 1985; Samson and Batjer, 1985; Waga et al., 1985; Crawford et al., 1986. Drake, 1986.
Следующая глава:
Монографии об АВМ
Предыдущая глава:
Глубоко расположенные АВМ