Хирургия АВМ
В. Г. Воронов, В. С. Панунцев
История первых хирургических опытов на сосудах головного мозга относится к 1798 г., когда John Abernethy выполнил лигирование внутренней сонной артерии (ВСА) пациенту с тяжелой травмой, полученной от удара рогом быка при работе на поле. Первое хирургическое лигирование общей сонной артерии по поводу аневризмы выполнил Astley Paston Cooper в 1805 г. Сэр Victor Horsley был первым ученым, который выполнил лигирование ВСА по поводу гигантской аневризмы, диагностированной до операции. Следует отметить, что лигирование сонных артерий было единственным эффективным лечением внутричерепных аневризм до XX столетия. В Эдинбурге в 1931 г. Normann Dott произвел первое планируемое прямое вмешательство при аневризме с окутыванием ее мышцей.
В 1937 г. Dandy произвел клипирование аневризмы задней соединительной артерии. Первое использование
операционного микроскопа в хирургии аневризм выполнено Pool и Colton в 1966 г. После публикаций Lougheed и Marshall и Yasargil в 1969 г., описывающих микронейрохирургическую технику, использование микроскопа стало стандартным в хирургии церебральных
аневризм.
Одной из первых значимых работ по лечению труднодоступных аневризм задней циркуляции явилась научная статья Charles Drake по результатам хирургического лечения 1767 больных с вертебробазилярными аневризми (1996).
К тому времени в Советском Союзе стал накапливаться опыт хирургического лечения различной патологии сосудов головного и спинного мозга, это нашло отражение в научных работах профессоров Б. М. Никифорова (1965–1999), Ю. М. Филатова, в
M. G. Yasargil
монографиях Э. И. Злотника (1967), А. Н. Коновалова (1973), Б. А. Самотокина, В. А. Хилько (1973).
Одним из пионеров современной эндоваскулярной нейрохирургии был Федор Андреевич Сербиненко.
Новая эра в сосудистой нейрохирургии началась после изобретения и внедрения компьютерного томографа в 1970 г. Godfrey Hounsfield впервые в 1972 г. произвел первые сканы и впоследствии стал лауреатом Нобелевской премии. В 1968 г. Hunt и Hess разработали простую шкалу оценки САК, которая с успехом используется в наши дни и является стандартом оценки состояния больного с аневризматическим САК.
Эндоваскулярные методики, разработанные Ф. А. Сербиненко, Djindjian, Lasjaunias, Berenstein, Higashida и другими, приобрели значительную популярность во всем мире. Так, после длительной работы в исследовательских лабораториях Guido Guglielmi в 1990 г. впервые провел успешную эндоваскулярную операцию элетролитически отделяемыми спиралями. Впоследствии более чем 125 тысячам пациентов во всем мире были произведены успешные окклюзии аневризм отделяемыми спиралями Guglielmi.
По итогам анализа литературных сведений, преимущественно зарубежных, можно резюмировать, что лечение больных с АВМ IV и V градации по Spetzler–Martin сопровождается высоким риском инвалидизации и летальностью. Однако не многие авторы могут показать результаты нелеченных больных. Одна из таких работ выполнена группой авторов отделения нейрохирургии Хельсинки и отделения нейрохирургии Турку на основании большого количества больных, наблюдаемых с 1952 по 2005 г. У 37% пациентов имели место кровоизлияния. Средний годовой показатель кровоизлияния составил 3,3%. У больных с геморрагическим типом течения этот показатель составил 6%, по сравнению с 1,1% у больных с неразорвавшимися АВМ (p=0.001). В течение года после кровоизлияния у 39% пациентов отмечена грубая инвалидизация, у 26% – летальный исход (Laasco A. et al., 2010). В группе оперированных больных годовой показатель кровоизлияния значительно ниже по сравнению с неоперированными пациентами (Jayaraman M. V. et al., 2007).
По мнению Han P. P. (2003), большинство больных с АВМ IV и V градации не требуют лечения, несмотря на 1,5% риск ежегодного кровоизлияния. Однако следует подчеркнуть, что частичная эмболизация АВМ не снижает риска кровоизлияния и фактически может ухудшить естественное течение заболевания (Han P. P. et al., 2003). Микрохирургические вмешательства при АВМ IV градации сопровождаются неврологическим дефицитом в 29,9%, при V градации – в 16,7%. Лечение таких больных требует мультидисциплинарного подхода, основанного на тщательном анализе гемодинамических, физиологических и анатомических свойств АВМ (Christopher S. O. et al., 2001).
В настоящее время лечение больных с АВМ IV и V градацией по Spetzler–Martin рассматривается на основе интеграции эндоваскулярной эмболизации.
Внутрисосудистые вмешательства при АВМ сопровождались осложнениями, с тех пор как Luessenhop A. J. в 1960 г. впервые для эмболизации использовал сферы (Hartmann A. et al., 2002; Haw C. S. et al., 2006; Kim L. J. et al., 2006; Ledezma C. J. et al., 2006; Luessenhop A. J. et al., 1960; Meisel H. J. et al., 2002; Raja A. I, Usman J. I., 2000; Taylor C. L. et al., 2004).
Guido Guglielmi
Становление и развитие российской сосудистой нейрохирургии связано с такими учеными и нейрохирургами, как профессор А. Н. Коновалов, профессор Ф. А. Сербиненко, профессор Ю. М. Филатов, профессор Т. П. Тиссен, профессор Ш. Ш. Элиава, профессор В. А. Лазарев (НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко); профессор В. В. Лебедев, профессор В. В. Крылов (НИИ СП им. Н. В. Склифосовского); профессор Э. И. Кандель, профессор В. В. Переседов (НИИ неврологии РАМН); профессор Б. М. Никифоров, профессор Ю. Н. Зубков, профессор В. С. Панунцев (НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург); професор Б. А. Самотокин, профессор В. А. Хилько, профессор Б. В. Гайдар, профессор В. Е. Парфенов, Д. В. Свистов (ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург); профессор Д. Г. Шеффер, профессор В. П. Сакович (Уральская государственная медицинская академия).
Следующая глава:
Персонали отечественной нейрохирургии и АВМ
Предыдущая глава:
АВМ с эписиндромом