Локализация
В. Г. Воронов
Помимо «истинных» АВМ, занимающих отдельное интракраниальное пространство, мы наблюдали примеры АВМ, вовлекающих множественные анатомические слои, включая кожу, мышцы, кости, твердую, арахноидальную оболочки, мозг и желудочки.
Локализация АВМ внутри мозга
АВМ не всегда вовлекают все слои мозга от поверхности арахноидальной оболочки до желудочка. С хирургической точки зрения их можно разделить на несколько групп и подгрупп.
I. Поверхностные поражения
Могут вовлекать только кору или белое вещество субэпендимарного слоя с распространением в белое вещество или через него в желудочковую систему.
II. Глубокие поражения
II.1. Поражения внутри борозд.
АВМ может быть поверхностной на ангиографии, но на операции присутствует только красная дренирующая вена, или АВМ может отсутствовать, поскольку она расположена глубоко в борозде. Такое поражение все еще остается кортикальным + субкортикальным, но скрытым глубоко в борозде, которая может быть на 2–3 см, а иногда и более ниже фактической поверхности мозга. Диссекция через арахноидальную оболочку борозды покажет поражение.
II.2. Поражения внутри щелей.
Аналогичным образом АВМ могут лежать глубоко внутри гемисферы (медиальная поверхность лобной, теменной, затылочной доли), сильвиевой (островок и примыкающий оперкулум) или поперечной щелей, а также в бороздах этих щелей. Эти АВМ локализованы глубоко, но фактически они все еще поверхностные по отношению к мозолистому телу, поясной извилине, островку, парагиппокампу и подушке таламуса.
Обнажение этих поражений может быть достигнуто минимальной ретракцией примыкающих долей и вскрытием арахноидальных цистерн.
II.3. Поражения внутри глубоких отделов белого вещества.
Эти часто малые поражения могут быть найдены в каждой части мозга, но чаще располагаются вокруг паравентрикулярной области и во внутренней капсуле. Доступ может быть выполнен через щели или борозды либо иногда транскаллезно. В некоторых случаях необходимо либо выполнить транскортикальный разрез стереотаксически или при помощи ультразвуковых техник либо использовать стереотаксическую иррадиацию.
II.4. Поражения внутри глубоких отделов серого вещества.
Эти АВМ локализованы в миндалинах, скорлупе, бледном шаре, хвостатом ядре, таламусе, гипоталамусе, красном ядре, зубчатом ядре и других структурах, кровоснабжаемых главным образом перфорирующими артериями из ПМА, СМА, ЗМА, ЗСА, передних и задних хориоидальных артерий, ПНМА, ЗНМА, ВМА, вертебральных и базилярной артерий.
II.5. Цистернальные поражения (субарахноидальные).
Хотя ангиография АВМ вены Галена показывает поражение в самом центре мозга, хирургический опыт доказывает, что они полностью лежат в цистернальной системе. Хирургическое исследование далее демонстрирует, что существуют истинные цистернальные (субарахноидальные) АВМ, которые могут быть парамезенцефальными (вентральными или дорсальными), парапонтинными (вентральными или вентролатеральными в мостомозжечковом углу) и парабульбарными (вокруг продолговатого мозга). Эти парамедуллярные поверхностные АВМ ствола мозга представляются в качестве интракраниального эквивалента некоторым парамедуллярным спинальным АВМ.
II.6. Интравентрикулярные поражения.
Известно несколько тотально интравентрикулярных АВМ ворсинчатого сплетения. К этим поражениям доступ возможен через мозолистое тело. Мы наблюдали два случая с АВМ хориоидального сплетения III желудочка, три случая в боковых желудочках и два случая АВМ ворсинчатого сплетения в IV желудочке.
Термин nidus был введен Doppman (1971) при описании структуры спинальных АВМ, что продемонстрировано при его инновационной технике селективной спинальной ангиографии.
Эта терминология была впоследствии принята интервенционными нейрорадиологами. Сейчас они могут исследовать точную композицию экстракраниальных АВМ с помощью суперселективной ангиографии. Они также могут описать различные компартменты АВМ, что дает чрезвычайно важную информацию нейрохирургу для понимания ангиоархитектоники АВМ, а также определения возможности и способа микрохирургического лечения. Несмотря на этот значимый процесс, по-прежнему сложно идентифицировать фактический нидус, или ядро, АВМ, потому что не всегда можно отличить гемодинамические эффекты от нормальных сосудистых каналов (а также артерии это или вены) и истинных эмбриональных остатков. Поскольку нидус представляет область артериовенозного шунтирования внутри АВМ, возможно, лучше всего рассматривать его как часть мальформации, которая расположена между питающими артериями или большими дренирующими венами.
Нидус АВМ состоит из конгломерата сосудистых петель, чье происхождение остается источником противоречий. Некоторые авторы считают, что они представляют собой аномальные сосудистые каналы, другие считают, что они являются эмбриональными венами или нормальными венами, артериализованными высоким током крови и давлением.
На операциях было отмечено, что нидус АВМ содержит два типа сообщений. Первый является клубком петель, которые имеют соединения между собой, хотя количество и протяженность их остаются неясными. Гистологические секции через АВМ не показывают определенных сообщений между петлями. Таким образом, возможно, что они представляют собой ветви артериальных питающих сосудов, которые реанастомозируют, чтобы сформировать дренирующую вену или вены. Вторым типом соединений является прямая (малые или большие) артериовенозная фистула, которая была давно признана (Dandy, 1928; Olivecrona, 1957).
|
Нидус |
|
I. Единичный, компактный |
|
а) без фистулы б) с А-В фистулой любого размера (ассоциированной с варикозом) в) видна только А-В фистула (извитость не видна) |
|
II. Мультифокальный (мультицентрический, полицентрический) компактный (с разделением на А-В, как в п. 1) |
|
1) монолатеральный 2) билатеральный 3) супра-, инфратенториальный 4) орбитальный и церебральный 5) кожный, дуральный и церебральный 6) (комбинированный 4 и 5) |
|
III. Диффузный (нет видимого нидуса) |
|
(разбросанные патологические артерии и вены без обнаруживаемых сообщений (ангиографически или на операции)) а) малой области б) большой области в) всего полушария г) обоих полушарий д) супра- и инфратенториальный |
Частота возникновения этих двух типов соединений внутри АВМ вариабельна. В большинстве кортикальных АВМ имеется явное преобладание петель с только одной или, возможно, несколькими прямыми фистулами. С другой стороны, в мальформации вены Галена преобладают прямые фистулы, хотя могут быть ассоциированные петли в таламусе и мезенцефалоне, особенно в поражениях, проявляющихся после неонатального периода.
Гистологически нидус состоит из похожих на вены структур, стенки которых часто утолщены и гиалинизированы. Они были названы артериализованными венами, в которых интима и мышечный слой утолщены, но нет эластических характеристик, типичных для артерий. В этих венах могут возникать мешотчатые (варикозные) расширения. Их стенки также могут содержать кальциевые или амилоидные депозиты. Deshpande и Vidyasager (1980) предполагают, что эти структуры представляют собой персистирующие эмбриональные вены, гистологически сравнимые с венозными структурами, обнаруживаемыми в эмбрионе размерами 20–80 мм. Мозговая ткань внутри нидуса обычно глиозная и может иметь депозиты гемосидерина от предшествовавших микроскопических кровоизлияний.
АВМ можно разделить на два главных типа: с единичным нидусом (в котором все сосудистые структуры каким-либо образом взаимосвязаны) и с множественными нидусами, в которых имеются примыкающие, но отдельные компоненты мальформации.
Следующая глава:
Концепция компартментов (пространств)
Предыдущая глава:
Номенклатура