Концепция компартментов (пространств)
В. Г. Воронов
В АВМ с одиночным нидусом возможен широкий спектр структурных вариаций в зависимости от сложности артериального снабжения и венозного дренажа. Как одна или более артериальных ветвей могут питать поражение, так одна или более вен могут дренировать его. Артерии могут быть ветвями одной артериальной системы, могут вовлекать две или более кортикальные артерии, например переднюю и среднюю мозговые артерии, или могут состоять из комбинации кортикальных и перфорирующих артерий. В случае множественных нидусов они могут сливаться или быть разделенными мозговой паренхимой. Артериальное кровоснабжение может предоставляться одной или несколькими кортикальными или перфорирующими артериальными системами независимо от того, разделены ли нидусы мозговой тканью. Отдельные дренирующие вены могут сходиться в одну коллекторную вену, или венозный дренаж может осуществляться через разделенные венозные системы. (По определению считается, что должна быть одна дренирующая вена для каждого нидуса, если их рассматривать как отдельные патологические единицы.)
Отдельный нидус может быть очень прост по структуре, имея одну питающую артерию и одну или более дренирующих вен (монокомпартметный). Элиминация единичной питающей артерии ведет к коллапсу всей мальформации.
Одиночный нидус, однако, может быть относительно сложен по вариациям числа и типа питающих артерий и дренирующих вен. Одна или более артерий могут кровоснабжать поражение, и одна или более вен могут дренировать его. Артерии могут быть ветвями одной артериальной системы, могут вовлекать две или более кортикальные артерии, или возможна комбинация кортикальных и перфорирующих артерий.
Нидус может состоять из одного или множества компартментов. Эти компартменты, однако, не являются отдельными анатомическими единицами. Они представляют собой гемодинамические единицы, и это можно проиллюстрировать следующим примером: если на ангиографии инъекция контраста в питающие артерии через ПМА, СМА и ЗМА показывает одинаковое наполнение всей АВМ, то доминирующего кровоснабжения нет. Каждый сосуд должен иметь равное давление потока. Это монокомпартментный нидус. На операции клипирование одной или двух питающих артерий не изменит наполнения и цвета АВМ. Однако если в АВМ, состоящей из трех систем кровоснабжения А, В и С, одна доминирует, например А, то клипирование системы А будет сопровождаться частичным или тотальным коллапсом и изменением цвета АВМ (на голубой), а затем снова произойдет наполнение и изменение цвета на красный – потому что система А больше не доминирует над В и С по давлению. Для успешности операции необходимо также элиминировать системы В и С.
Если после клипирования часть АВМ коллабировалась, остается таковой и голубой цвет сохраняется, тогда как меньшие или большие части АВМ остаются красными и наполненными, это говорит о наличии множественных компартментов или даже о множественных нидусах. Они могут сливаться или быть разделенными малым количеством нефункционирующей или даже функционирующей паренхимы мозга. Каждый нейрохирург может подтвердить, что после большинства операций на АВМ описать реальную структуру поражения возможно, но в некоторых случаях картина остается неясной. Композиция АВМ может быть невероятно сложной. Только суперселективная ангиография с временной баллон-окклюзией отдельных питающих артерий может предоставить нейрохирургу необходимую информацию о фактической ангиоархитектонике АВМ. Интервенционные нейрорадиологи уже используют эту технику у пациентов, подходящих для эмболизации. Эту технику также следует использовать у пациентов, не подходящих для эмболизации, но требующих операции.
Хотя по-прежнему необходимы намного более подробные знания в этой области, хирургу полезно знать следующие возможные конструкции АВМ.
1. Одиночный компактный нидус:
а) монокомпартментный;
б) мультикомпартментный.
2. Множественные компактные нидусы. Каждый нидус может быть:
а) монокомпартментным;
б) мультикомпартментным.
Множественные компактные нидусы чаще всего располагаются очень близко друг к другу. Но они также могут располагаться на большой дистанции друг от друга (даже в другой гемисфере или супра- и инфратенториально).
Мы надеемся, что МРТ может также предоставить нам дополнительную информацию, особенно в случаях с множественными компактными нидусами, на предмет наличия функциональной паренхимы мозга между ними.
У одного из наших пациентов большая теменно-затылочная АВМ получала питание из передней, средней и задней мозговых артерий, а также из дурально-пиальных коллатеральных артерий. МРТ в этом случае показало большую компактную АВМ без паренхимы мозга. Праворукий пациент имел полную неврологическую функцию в отношении речи, чтения и т. д. Попытка оперативного лечения могла бы вызвать у него неврологический дефицит.
Следующая глава:
Компактные и диффузные поражения
Предыдущая глава:
Локализация