Элементы АВМ
В. С. Панунцев, В. Г. Воронов
Артериальные питающие сосуды
Питающие мальформацию сосуды происходят из 5 групп артерий супратенториального компартмента: передней, средней и задней мозговых артерий, перфорирующих ветвей этих артерий и хориоидальных артерий. Схожим образом инфратенториальные АВМ могут питаться из верхней, передней нижней и задней нижней мозжечковых артерий, перфорирующих ветвей базилярной артерии и вертебральных артерий. Дуральные ветви наружной сонной, внутренней сонной и вертебральной артерий также участвуют в развитии питающих АВМ артерий. Поскольку любая АВМ может иметь питающие артерии из одного или нескольких сосудистых бассейнов, существует более 60 возможных комбинаций питающих сосудов для этого поражения. Церебральные артерии могут быть связаны с мальформацией одним из трех путей: как терминальная питающая артерия, как транзитная (частично участвующая) питающая артерия или как артерия en passage (не участвующая и не питающая артерия).
Терминальная артерия
Артерии, которые прямо заканчиваются в АВМ, могут проходить наиболее проксимально – как первые сегменты передней, средней или задней мозговой артерий или дистально – как четвертые или пятые ответвления этих сосудов. Выраженная дилатация или извитость питающих артерий может придавать материнским сосудам патологический вид, тогда как только ветви этих артерий являются истинными терминальными артериями. Отмечено на ангиографиях, что эти большие артерии часто уменьшаются в калибре после удаления поражения.
Транзитная артерия с участием в кровоснабжении
Эти артерии обычно расширены и входят в мальформацию. Фактически они отдают сторонние ветви, питающие мальформацию, и продолжаются, чтобы кровоснабжать нормальную ткань мозга, расположенную ниже. Их необходимо проследить до точки, где фактические ветви входят в мальформацию, до того как предпринято их лигирование.
Транзитная артерия без участия в кровоснабжении
Эти артерии не увеличены, но проходят поблизости от АВМ и просто делят борозду или извилину с АВМ, имея вид части образования. Они могут быть полностью отделены от АВМ.
Хотя суперселективная ангиография улучшила дооперационное распознавание типов вовлеченных артерий, решение относительно того, какой тип артерии присутствует, часто принимается во время операции.
Венозный дренаж
Одиночная расширенная вена часто формирует главную дренажную систему АВМ. Дренирование начинается в центре или от верхушки поражения с сосудистыми каналами, постепенно сливающимися в большую вену, которая в итоге дренирует кровь в один из венозных синусов. Большая дренирующая вена, выходя из АВМ, часто дилатирована, но затем она конусовидно сужается дистально по ходу к синусу. В таких случаях дренирование напоминает венозную мальформацию с несколькими дренирующими венами в одну большую дилатированную вену. Вена таким образом имеет форму запятой с широким началом и постепенным уменьшением калибра дистально.
Множественные дренирующие вены могут иметь одну из двух конфигураций. В первом случае большая дренирующая вена может разделяться при выходе из нидуса поражения и отдельные ветви проходят к одному синусу или берут разные направления и дренируются в разные синусы, например в верхний сагиттальный и поперечный синусы. Во втором случае могут быть две или более отдельных дренирующих вен, возможно, дренирующих отдельные нидусы поражения или связанных каким-либо другим образом с внутренней архитектурой. Снова путь множественных вен может быть к одному или более синусам.
Дренирующие сосуды обычно разделяют на поверхностные группы, дренирующие в сагиттальный, сфенопариетальный, кавернозный, поперечный и сигмовидный синусы, и глубокие группы, проходящие субэпендимарно в коллекторную систему и впоследствии во внутренние церебральные вены, базальную вену Розенталя, внутреннюю затылочную вену, в вену Галена и отсюда в прямой синус и слияние синусов или каменистые синусы.
АВМ задней черепной ямки имеют тенденцию к дренированию в вену Галена или намету мозжечка, если они лежат в верхней половине ямки. Поражения, лежащие на вентральной поверхности мозжечка, дренируются в каменистые синусы, АВМ, занимающие нижнюю половину ямки, могут даже дренироваться вверх к намету или вперед к каменистым синусам или комбинироваться.
В большинстве случаев считается, что дренаж следует по ожидаемой кортикальной или субкортикальной вене в этой области, но иногда отмечается необычный путь дренирующих сосудов, отражающий или предшествовавшие эмбриональные каналы, или, возможно, нормальные малые трансцеребральные системы, которые расширились в присутствии АВМ.
Таким образом, поверхностные АВМ могут иногда дренироваться только в глубокую венозную систему, тогда как глубоко расположенные АВМ могут неожиданно дренироваться наружу в поверхностную венозную систему и в итоге в сагиттальный или поперечный синусы. Поражение, фактически примыкающее к верхнему сагиттальному синусу, может дренироваться в поперечный синус, посттемпоральное поражение может дренироваться в верхний сагиттальный синус, и фронтальное поражение может дренироваться в затылочный полюс, и наоборот.
Синусы
Как венозный дренаж любой АВМ может быть довольно аномальным и непредсказуемым, так и синусы сами по себе могут быть изменены в той или иной степени. Направления тока могут быть нарушены из-за повышения давления артериального притока АВМ, что отражается на венозном дренаже, или из-за аномального строения синусов. Могут иметься агенезия или облитерация сигмовидного, поперечного, прямого или даже сагиттальных синусов. С облитерацией синусов (в случаях с вовлечением вены Галена или каллезной, таламической, параталамической, окципитальной или церебеллярной АВМ) эмбриональные сообщения, которые в норме подвергаются инволюции, могут персистировать (Agee and Greer, 1967; Handa et al., 1975; Dobbelaere et al., 1979; Vinuela et al., 1985; Jomin et al., 1985). Часто имеется сообщение между веной Галена и верхним сагиттальными синусом, когда прямой синус окклюзирован. Как при любой интракраниальной фистуле высокого давления, может быть обратный кровоток в венах с обратным рефлюксом через синусы. Обратный кровоток был показан в прямом, поперечном и сагиттальном синусах.
Интересно, что, несмотря на частое вовлечение офтальмической венозной системы при каротидно-кавернозной фистуле, вовлечение этой венозной системы не отмечалось в обзоре более 80 ангиограмм АВМ, наблюдавшихся в клинике университета Цюриха в последние 30 лет, даже когда поперечный и сигмовидный синусы были билатерально окклюзированы и венозный дренаж шел через кавернозный синус. В литературе описано только 7 случаев, подтверждающих редкое вовлечение офтальмических вен в интракраниальной АВМ (Cecile et al., 1971, 1 случай; Dobbelaere et al., 1979, 4 случая; Huang et al., 1984, 1 случай).
Литература
Agnoli A. L. Vascular anomalies and subarachnoid haemmorrhage associated with persisting embryonic vessels // Acta neurochir. (Wien). – 1982, 60. – Р. 183–199.
Bailey O. Т. The vascular component of congenital malformations in the central nervous system // J. Neuropath, exp. Neurol. – 1961, 20. – Р. 170–184.
Van Bogaert, L. Pathologic des angiomatoses // Acta neurol. psychiat.belg. – 1935, 50. – Р. 526–527.
Brynes A. L., J. W. Boellaard. Renal agenesis and meningocerebral angiomatosis // Arch. Path. – 1958, 66. – Р. 23–31.
Burger P. C, F. S. Vogel. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. – New York: Wiley, 1976 – Р. 330–336.
Cecile J. P., A. Fournier, E. Laine, J. Cousin, M. Jomin, P. H. Duthilleux. Malformations artero-veineuses cerebrates revelees par des varicesperi-orbitaires chez une enfant de 3 ans // J. Radiol. Electrol. – 1971, 52. – Р.451–456.
Gushing H. Preface // Gushing, H., P. Bailey. Tumours Arising from the Blood Vessels of the Brain, vol. III. – Thomas, Springfield/Ill. – 1928.
Dandy W. Venous abnormalities and angiomas of the brain // Arch. Surg. – 1928, 17. – Р. 715–793.
David, M., D. Dilenge. L'association de malformations vasculaires intracraniennes de types differents chez les meme sujets // Presse med. – 1961, 69. – Р. 2256.
Evans H. M. On the development of the aortae, cardinal and umbilical veins and other blood vessels of vertebrate embryos from capillaries // Anat. Rec. – 1909, 9. – Р. 498–518.
Evans H. M. Die Entwicklung des BlutgefaBsystems // Handbuch der Entwicklungsgeschichte des Menschen, vol. II. – Leipzig: 1911. – Р. 551–668.
Evans H. M. Manual of Human Embryology, vol. II. – Philadelphia and London: 1912 – Р. 570–709.
Evans N. G., G. B. Courville. Note on pathogenesis and morphology of new groups of malformations and deformations of the intracranial blood vessels // Bull. Los Angeles neurol. Soc. – 1939, 4. – Р. 145–167.
Friede R. L. Developmental Neuropathology, Chapter 37. Dysplasia of cerebral vasculature. – Wien: Springer, 1975. – Р. 357–367.
Frugoni P., S. Mingrino, V. Giannusso. Association of cerebrovascular malformations. Coexistence of arteriovenous angioma and persistent carotid-basilar anastomosis (primitive trigeminal artery) // Neurochirurgia (Stuttg.). – 1963, 6. – Р. 74–81.
Garretson H. D. Intracranial arteriovenous malformations // Wilkins R. H., S. S. Rengachary. Neurosurgery. – New York: McGraw-Hill, 1985.
Girard P. F., M. Tommasi. Reflexions concernant la pathologie generale des angiomes arterioveineux. Neuro-chirurgie – 1963, 9. – Р. 423–427.
Gold A. P., J. Ransohoff, S. Carter. Vein of Galen malformations // Acta neurol. scand. – 1964, suppl. 40. – Р. 1–31.
Greenwald H. M., J. Koota. Associated facial and intracranial hemangiomas // Amer. J. Dis. Child. – 1936, 51. – Р. 868–896.
Hamby W. В. The pathology of supratentorial angiomas // J. Neurosurg. – 1958, 15. – Р. 65–75.
Holla P. S., W. F. Russell, R. R. Smith, W. M. Flowers. Radiographic features of vascular malformations // Smith R. R., A. Haerer, W. F.Russell. Vascular Malformations. –New York: Raven,1982.
Huang Y. P., A. Robbins, J. C. Patel, M. Chaudhary. Cerebral venous malformations and a new classification of cerebral vascular malformations.In Kapp J. P., H. H. Schmidek. The Cerebral Venous System and its Disorders, vol. XIII. – Orlando: Grune & Stratton, 1984 – Р.373–474.
Jellinger K. Zur Atiologie und Pathogenese der spontanen intrazerebralen Blutung // Therapiewoche – 1972, 22. – Р. 1440–1450.
Kaplan H. A. Transcerebral venous system anatomical study // Amer. Arch. Neurol. – 1959, 1. – Р. 148–152.
Kaplan H. A., P. Meier. Nonparametric estimation from incomplete observations // J. Amer. statist. Ass. – 1958, 53. – Р. 457–481.
Kaplan H. A., S. M. Aronson, E. J. Browder. Vascular malformations of the brain // J. Neurosurg. – 1961, 18. – Р. 630–635.
Krayenbiihl H., M. G. Yasargil. Das Hirnaneurysma. Series Chirurgi-ca, vol. IV. Documenta – Basel: Geigy, 1958. – Р. 66–143.
Lagos J. C. Congenital aneurysms and arteriovenous malformations // Vinken P. J., G. W. Bruyn. Handbook of Clinical Neurology, vol. II. – Amsterdam: Elsevier, 1977 – Р. 137–209.
Lasjaunias P., M. Chiu, K. Ter Brugge, A. Tolia, M. Hurth, M. Bernstein. Neurological manifestations of intracranial dural arteriovenous malformations // J. Neurosurg. – 1986, 64. – Р. 724–730.
Lee J. C. Evolution in the concept of the blood-brain barrier phenomenon // Zimmermann H. Progress in Neuropathology, vol. I. – New York: Grune & Stratton, 1971 – Р. 84–145.
Luschka H. Cavernose Blutgeschwulst des Gehirns // Virchows Arch. – 1854, 6. – Р. 458–470.
McCormick W. F. The pathology of vascular "arteriovenous" malformations // J. Neurosurg.– 1966, 24. – Р. 807–816.
McCormick W. F., S. S. Schochet jr. Atlas of Cerebrovascular Disease. – Philadelphia: Saunders, 1976 – Р. 72–105.
Manuelidis E. E. Ober Hamangiome des Gehirns // Arch. Psychiat. Nervenkr. – 1950, 184. – Р. 601–645.
Merland J. J., M. C. Riche, E. Hadjean et al. The use of superselec-tive arteriography, embolization and surgery in the current management of cervicocephalic vascular malformations (in 350 cases) // Williams B. Symposium on Vascular Malformations and Melanotic Lesions. –St. Louis: Mosby, 1983 – Р. 135–143.
Meyermann R., M. G. Yasargil. Ultrastructural findings in the intima of vessels of cerebral angiomas gained operatively // Cervos-Navar-ro J., E. Fritschka. Cerebral Microcirculation and Metabolism. –New York: Raven, 1981. – Р. 473.
Moritake K., H. Handa, K. Mori et al. Venous angioma of the brain. Surg. Neurol. – 1980, 14. – Р. 95–105.
Muller G. Zur Pathologie der arterio-venosen Rankenangiome des Gehirns // Dtsch. Z. Nervenheilk. – 1954, 172. – Р. 361.
Numaguchi Y., K. Kitamura, M. Fukui et al. Intracranial venous angiomas // Surg. Neurol. – 1982, 18. – Р. 193–202.
Numaguchi Y., F. Nishikawa, J. Ikeda, Y. Tsukamoto et al. Prolongedinjection angiography for diagnosing intracranial cavernous hemangiomas // Radiology – 1979, 131. – Р. 137–138.
Olivecrona H., J. Ladenheim. Congenital Arteriovenous Aneurysms of the Carotid and Vertebral Arterial Systems. –Berlin: Springer, 1957.
Paillas J. E., J. Bonnal, Y. Gastaut, R. Naquet. Angiomatose encepha-letrigeminee associee a un syndrome de Klippel-Trenaunay. Livre jubilaire // Acta neurol. psychiat. – 1951. – Р. 621–629.
Parkinson D., G. Bachers. Arteriovenous malformation // J. Neurosurg. – 1980, 53. – Р. 285–299.
Reinhoff jr. W. F. Congenital arteriovenous fistula. An embryological study, with the report of a case // Bull. Johns Hopk. Hosp. – 1924, 35. – Р. 271–284.
Roberson G. H., C. S. Kase, E. R. Wolpow. Telangiectasis and cavernous angiomas of the brain stem // Neuroradiology – 1974, 8. – Р. 83–89.
Rodda R. A., G. D. Calvert. Post-mortem arteriography of cerebral arteriovenous malformations // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. – 1969, 32. – Р. 432–439.
Rosenbaum A. E. A case of hereditary hemorrhagic telangiectasia and pulmonary arteriovenous fistula // Newton T. H., D. G. Potts. Radiology of the Skull and Brain, vol. II. –St. Louis: Mosby, 1974. – Р. 2557.
Russel D. S. Discussion on vascular tumors of the brain and spinal cord. // Proc. roy. Soc. Med. – 1931, 24. – Р. 383.
Russell, D. S., L. J. Rubinstein. Pathology of Tumors of the Nervous System, 4th ed. –Baltimore: Williams & Wilkins, 1977. – Р. 127–145.
Sabin F. R. Origin and development of the primitive vessels of the chick and of the pig // Contr. Embryol. Carneg. Instn – 1917, 5. – Р. 226.
Sorgo W. Weitere Mitteilungen iiber Klinik und Histologie des kongenitalen arteriovenosen Aneurysmas des Gehirns // Zbl. Neurochir. – 1938, 3. – Р.64–87.
Sorgo W. Klinik, Histologie und Operation eines Angioma arteriovenosum congenitale der Arteria cerebri posterior // Zbl. Neurochir. – 1949, 9. – Р.108–114.
Stein B., S. Wolpert. Arteriovenous malformation of the brain // Arch. Neurol. (Chic.) – 1980, 37. – Р. 1–5, 69–75.
Stein B. M., W. F. McCormick, J. N. Rodriguez, J. M. Taveras. Postmortem angiography of cerebral vascular system // Arch. Neurol. (Chic.) – – 1962, 7. – Р. 545–559.
Streeter G. L. The development of the venous sinuses of the dura materin the human embryo // Amer. J. Anat. – 1915, 18. – Р. 145–178.
Tonnis W., W. Walter, G. Friedmann. Storungen der Hirndurchblutung bei arteriovenosen Angiomen des Gehirns. Befunde an pra- und postoperativen Serienangiogrammen // Arch. Kreisl.-Forsch. – 1959, 31. – Р. 135–157.
Vidyasagar C. Persistent embryonic vein in the arteriovenous malformation of the diencephalon // Acta neurochir. (Wien). – 1979a, 47. – Р. 63–82.
Vidyasagar C. Persistent embryonic veins in the arteriovenous malformation of the telencephalon // Acta neurochir. (Wien). – 1979b, 47. – Р. 261–283.
Vidyasagar C. Persistent embryonic vein in arteriovenous malformations of the posterior fossa // Acta neurochir. (Wien). – 1979c, 48. – Р. 67–82.
Virchow R. Ubcr die Erweiterung kleinerer GefaBe // Virchows Arch, path. Anat. – 1851, 3. – Р. 427–462.
Virchow. R. Uber cavernbse (erectile) Geschwiilste und Teleangiektasien. // Virchows Arch. path. Anat. – 1854, 6. – Р. 526–554.
Virchow R. Uber naevi vasculosi des Gehirns // Virchows Arch. path. Anat. – 1864, 30. – Р. 272.
Warkany J., R. J. Lemire. Arteriovenous malformations of the brain. A teratologic challenge // Teratology – 1984, 29. – Р. 333–353.
Warkany J., R. J. Lemire, M. M. Cohen. Congenital Malformation. Notes and Comments. – Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1971.
Wolf A., S. Brock. The pathology of cerebral angiomas. A study of nine cases // Bull. neurol. Inst. N.Y. – 1935, 4. – Р. 144–176.
Ziilch K. J. Handbuch der Neurochirurgie, vol. III. –Berlin: Springer, 1956 – Р. 556–569.
Ziilch K. J. Brain Tumors. Their Biology and Pathology. – New York: Springer, 1957 – Р. 213–234.
Ziilch K. J. Histological Typing of Tumours of the Central Nervous System. International Histological Classification of Tumours No. 21. – Geneva: World Health Organization, 1979.
Следующая глава:
Расширение, рост и повторный рост АВМ
Предыдущая глава:
Форма