Спонтанный тромбоз и регрессия АВМ
В. С. Панунцев, В. Г. Воронов
В литературе за последние 40 лет описано в целом около 50 случаев спонтанной тотальной или парциальной регрессии интракраниальных (церебральных и дуральных) АВМ (Norlen, 1949; Svien and Peserico, 1960; Pecker et al., 1961; Castaigne et al., 1961; Fischer et al., 1969; Lakke, 1970; Kushner and Alexander, 1970; Abroms et al., 1971; Conforti, 1971; Eisenmann et al., 1972; Sukoff et al., 1972; Kirn et al., 1973; Levine et al., 1973; Spetzler et al., 1974; Magidson and Weinberg, 1976; Hansen and Soogard, 1976; Kendall and Claveria, 1976; Scott and Garrido, 1977; Dyck, 1977; Mabe and Furuse, 1977; Bell et al., 1978; Sartor, 1978; Endo et al., 1979; Leo et al., 1979; London and Enzmann, 1981; Huber, 1982; Omojola et al., 1982; Nehls and Pittmann, 1982 (see Table I, p. 778); Wharen et al., 1982; Wakai et al., 1983; Mitnick et al., 1984; Stein, 1984a,b; Pasqualin et al., 1985). Регрессия считалась подтвержденной или ангиографически, или изотопным сканированием, или КТ-сканированием. Точная встречаемость спонтанной регрессии неясна, хотя Pasqualin et al. (1985) обнаружили тотальную окклюзию в 2,2% наблюдений в их серии из 180 интракраниальных АВМ. Stein (1984b) в своей серии обнаружил, что из 10% АВМ, остававшихся неоперированными, треть становились меньше со временем. Оперативные находки и аутопсийный материал тотально тромбированных АВМ, которые были ангиографически невидимы, вместе с недавними КТ-доказательствами тромбоза АВМ (Kendall and Claveria 1976) предполагают, что спонтанные тромбоз и регрессия АВМ встречаются более часто, чем предполагалось ранее. Однако такие находки обычно относят к ранее незаподозренным поражениям без ангиографического доказательства их существования. Таким образом, остается неясным, представляют ли эти вновь обнаруженные тромбированные поражения конечную стадию некоторых форм регрессии или даже мальформации, которая подверглась спонтанной окклюзии по время эмбрионального развития.
Спонтанные регрессии АВМ необходимо дифференцировать от таковых, достигнутых при лечении, направленном на тромбоз путем эмболизации, заклеивания, лигирования и радиотерапии. Сложность произведения тотальной окклюзии большой АВМ этими способами, возможно, дает некоторые данные, почему спонтанный тотальный тромбоз не возникает более часто. Pasqualin et al. (1985) оспаривают заявление Conforti (1971) и Omojola et al. (1982), что спонтанный тотальный тромбоз более склонен к возникновению в малых АВМ, дренируемых одиночной веной.
Публикаций клинических наблюдений слишком мало, чтобы составить твердое заключение по распределению АВМ внутри мозга или распределению питающих сосудов в поражениях, подвергающихся спонтанному разрешению. Большинство опубликованных наблюдений спонтанной регрессии АВМ отмечались у взрослых в возрасте от 30 до 60 лет, и временной промежуток для полной окклюзии варьировал от 6 до 21 года. В большинстве случаев регрессия была острой без изменений в размерах поражения, пока не возникала полная облитерация. Kushner and Alexander (1970) и Lakke (1970), однако, описали наблюдения постепенной (ангиографической) регрессии интракраниальных АВМ.
Точные механизмы спонтанной регрессии АВМ остаются неясными, но общей является компрессия поражения (приводящая к острому интраваскулярному тромбозу) из-за интракраниального кровоизлияния. Sukoff et al. (1972) описали наблюдение спонтанной субтотальной острой окклюзии большой АВМ, питавшейся главным образом из СМА. Они полагали, что лежащей в основе тромбоза причиной была эмболия или, возможно, атерома в СМА, индуцированная гемодинамическими изменениями в сосуде. Доказательств любой причины не было, и складывалось впечатление, что ретроградный тромбоз из АВМ, возможно, окклюзировал сосуд.
Возможные механизмы спонтанной регрессии интрацеребральных АВМ
10. Острый тромбоз от интракраниального кровоизлияния. Может быть вследствие компрессии от масс-эффекта или отека или вследствие сниженного кровотока вторично к вазоспазму.
11. Подострый тромбоз. Может быть вследствие гиперкоагуляции крови, или турбулентности, или изменения кровотока – особенно при дуральных АВМ.
12. Окклюзия питающих сосудов атеромой или эмболом.
13. Окклюзия дренирующих вен и синусов.
14. Деструкция скрытой криптической и микро-АВМ от кровоизлияния.
Предостережение в интерпретации ангиографических характеристик предположительной регрессии АВМ при наличии САК было сделано London and Enzmann (1981). Вторичный вазоспазм от кровоизлияния из одиночной или множественных аневризм при совпадении с большой АВМ приводил к транзиторным изменениям калибра сосудов, приводя к регрессии АВМ. Повторная ангиография после разрешения вазоспазма показывала АВМ в ее оригинальной форме.
Мы наблюдали один схожий случай. Хотя АВМ, подвергшаяся спонтанному тромбозу/регрессии, может быть продемонстрирована как случайная находка на КТ или может быть клинически молчащей, случаи, в которых тромбоз вторичен к значительному внутримозговому кровоизлиянию, склонны проявляться одновременно с типичными симптомами повышенного внутричерепного давления, очаговых неврологических знаков или эпилепсии.
Высокая встречаемость продолжающейся эпилепсии отмечена несколькими авторами в случаях тромбированных АВМ (Wharen et al., 1982). Хирургу не следует сбрасывать со счетов риск продолжающегося кровотечения даже после того, как повторная ангиография показала значительную или тотальную регрессию АВМ. Это хорошо показано в наблюдении Huber (1982). В нашей серии при хирургической ревизии часто встречались единичные тромбированные сосуды белого цвета, а в 12 случаях (3%) – парциальный тромбоз АВМ. В двух наблюдениях в группе неоперированных больных отмечалась спонтанная тотальная окклюзия, показанная только ангиографически. Однако в одном случае МРТ показала персистирующую АВМ.
Лечение кажущихся тотально тромбированных АВМ, наблюдаемых на КТ, будет зависеть от возраста, общего состояния пациента, расположения АВМ в головном мозге и ее хирургической доступности, наличия трудноизлечимой эпилепсии и ангиографических находок. Если сканирование предполагает тотальный тромбоз и АВМ невидима на ангиографии, ревизия и экстирпация поражения для предотвращения рецидивного кровоизлияния гарантии не дает. Продолжающаяся эпилепсия в свете современного медикаментозного лечения может быть основанием для удаления поражения в необходимых случаях.
Литература
.
Abroms I. F., L. Yessayan, J. Shillito, C. F. Barlow. Spontaneous intracerebral haemorrhage in patients suspected of multiple sclerosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. – 1971 , 34. – Р. 157–162.
Becker D. H., J. J. Townsend, R. A. Kramer, Т. Н. Newton. Occult cerebrovascular malformations. A series of 18 histologically verified cases with negative angiography // Brain . –1979, 102. – Р. 249–287.
Bedford T. Н. В. The venous system of the velum interpositum of the rhesus monkey and the effect of the experimental occlusion of the great vein of Galen // Brain . – 1934 , 57. – Р. 255–265.
Bell B. A., B. E. Kendall, L. Symon. Angiographically occult arteriovenous malformations of the brain // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. – 1978 , 41. – Р. 1057–1064.
Bohmfalk, L., J. L. Story. Intermittent appearance of a ruptured cerebral aneurysm on sequential angiograms // J. Neurosurg. – 1980 , 52. – Р. 263–265.
Caron J. P. et al. Ligature des veines cerebrates internes et survie // Neurochirurgie . – 1973/1974 , 20. – Р. 81–90.
Castaigne P., A. Buge, B. Pertuiset, D. LaPlane, J. Corbin. Angiome thrombose radiologiquement exclu // Bull. Soc. Med. Hop. Paris . – 1961, 77. – Р. 923–930.
Conforti P. Spontaneous disappearance of cerebral arteriovenous angioma: Case report // J. Neurosurg. – 1971 , 34. – Р. 432–434.
DeLange E. Een geval van spontane thrombose van een arterioveneus aneurysma in de hersenen // Ned T. Geneesk. – 1955 , 99. – Р. 944–946.
Dyck P. Spontaneous thrombosis of an arteriovenous malformation // Neurosurgery – 1977 , 1. – Р. 287–290.
Eisenman J. I., A. Alekoumbides, H. Pribram. Spontaneous thrombosis of vascular malformations of the brain // Acta radiol. Diagn. – 1972, 13. – Р. 77– 85.
Endo S., K. Koshu, J. Suzuki. Spontaneous regression of posterior fossa dural arteriovenous malformation // J. Neurosurg. – 1979 , 51. – Р. 715–717.
Fischer G., J. Brunon, A. Thierry, D. Aimard. N. Rochet, L. Mansuy. Thrombose au cours de revolution des anevrysmes arterio-veineux cerebraux (a propos de 2 observations) // J. Med. Lyon – 1969 , 50. – Р. 623–625.
Hansen J. H., I. Sogaard. Spontaneous regression of an extra-intracranial arteriovenous malformation: Case report // J. Neurosurg. – 1976 , 45. – Р. 338–341.
Hayashi S., T. Arimoto, T. Itakura, T. Fujii et al. The association of intracranial aneurysms and arteriovenous malformation of the brain // J. Neurosurg. – 1981 , 55. – Р. 971–975.
Hook O., C. Johanson. Intracranial arteriovenous aneurysm. A follow-up study with particular attention to their growth // Arch. Neurol. Psychiat. (Chic.) – 1958 , 80. – Р. 39–54.
Huber P. Cerebral Angiography. 2nd ed. – Stuttgart : Thieme, 1982 . – 392 p.
Kendall B. E., L. E. Claveria. The use of computed axial tomography (CAT) for the diagnosis and management of intracranial angiomas // Neuroradiology – 1976 , 12. – Р. 141–160.
Kirn Y. H., P. L. Gildenberg, P. M. Duchesneau. Angiographic evidence of spontaneous closure of nontraumatic arteriovenous fistula of the vertebral artery. Case report // J. Neurosurg. – 1973 , 38. – Р. 658–661.
Kushner J. E. Alexander jr. Partial spontaneous regressive arteriovenous malformation. Case report with angiographic evidence // J. Neurosurg. – 1970 , 32. – Р. 360–366.
Kuwahara S., T. Shima, S. Ishikawa et al. A clinical study of intracranial AVMs with reference to their enlargement and regression – a follow-up study with angiography and CT scan // Neurol. med.-chir. (Tokyo) . – 1979, 19. – Р. 149–161.
Lakke J. P. W. F. Regression of an arteriovenous malformation of the brain // J. neurol. Sci. – 1970 , 11. – Р. 489–496.
Leo J. S., J. P. Lin, I. I. Kricheff. Pseudoaneurysm formation secondary to spontaneous thrombosis of a massive cerebral arteriovenous malformation // Neuroradiology – 1979 , 17. – Р. 115–119.
Levine J., J. C. Misko, J. L. Seres, R. G. Snodgrass. Spontaneous angiographic disappearance of a cerebral arteriovenous malformation: Third reported case // Arch. Neurol. (Chic.) – 1973 , 28. – Р. 195–196.
London D., D. Enzmann. The changing angiographic appearance of an arteriovenous malformation after subarachnoid hemorrhage // Neuroradiology . – 1981 , 21. – Р. 281–284.
Mabe H., M. Furuse. Spontaneous disappearance of a cerebral arteriovenous malformation in infancy: Case report // J. Neurosurg. – 1977 , 46. – Р. 811– 815.
Magidson, M. A., P. E. Weinberg. Spontaneous closure of a dural arteriovenous malformation. Surg. Neurol. – 1976 , 6. – Р. 107–110.
Mitnick J. S., R. S. Pinto, J. P. Lin, H. Rose, A. Lieberman. CT of thrombosed arteriovenous malformations in children // Radiology – 1984 , 150. – Р. 385–389.
Miyazaki, M., T. Shima, N. Yokoyamaet al. Spontaneous, andpostirradiation complete regression of arteriovenous malformation (AVM) of the brain proved by angiography // No Shinkei Geka – 1978 , 6. – Р. 195–203.
Nehls D. G., H. W. Pittman. Spontaneous regression of arteriovenous malformations // Neurosurgery – 1982 , 11. – Р. 776–780.
Norlen G. Arterio-venous aneurysms of the brain: Report of ten cases of total removal of the lesion // J. Neurosurg. – 1949 , 6. – Р. 475–494.
Nukui H., O. Miyagi, J. Tamada et al. Long-term follow-up study by cerebral angiography in cases with arteriovenous malformation of the brain. With special reference to spontaneous disappearance of arteriovenous malformation in cerebral angiography // Neurol. med.-chir. (Tokyo) – 1982 , 22. – Р. 125–132.
Omojola, M. F., A. J. Fox, F. V. Vinuela, C. G. Drake. Spontaneous regression of intracranial arteriovenous malformations. Report of three cases // J. Neurosurg. – 1982 , 57. – Р. 818–822.
Pascual-Castroviejo I., J. I. Pascual-Pascual, M. G. Blazquez et al. Spontaneous occlusion of an intracranial arteriovenous malformation // Child's Brain . – 1977, 3. – Р. 169–179.
Pasqualin A., C. Vivenza, L. Rosta, R. Scienza, R. Da Pian, M. Colangeli. Spontaneous disappearance of intracranial arterio-venous malformations // Acta neurochir. (Wien). – 1985, 76. – Р. 50–57.
Paterson J. H., W. McKissock. A clinical survey of intracranial angiomas with special reference to their mode of progression and surgical treatment: A report of 110 cases // Brain . – 1956 , 79. – Р. 233–266.
Pecker J., O. Sabouraud, A. Javalet. Les thromboses spontanees des anevrysmes arterio-veineux cerebraux // Neuro-chirurgie – 1961 , 7. – Р. 155–157.
Sartor K. Spontaneous closure of cerebral arteriovenous malformation demonstrated by angiography and computed tomography // Neuroradiology – 1978 , . – Р. 95–98.
Sasaki U., T. Itagaki, H. Shimizu, M. Takahashi. Almost complete regression of cerebral arteriovenous malformation: Report of a case // No Shinkei Geka . – 1976, 4. – Р. 175–178.
Scott R. M., E. Garrido. Spontaneous thrombosis of an intracranial aneurysm during treatment with epsilon-aminocaproic acid // Surg. Neurol. – 1977 , 7. – Р. 21–23.
Spetzler R. F., D. Winestock, H. T. Newton et al. Disappearance and reappearance of cerebral aneurysm in serial angiograms // J. Neurosurg. – 1974 , 41. – Р. 508–510.
Stein B. М. Arteriovenous malformations of the medial cerebral hemisphere and the limbic system // J. Neurosurg. – 1984a , 60. – Р. 23–31.
Stein B. М. Arteriovenous malformations of the cerebral convexities // Wilson С. В., В. М. Stein. Intracranial Arteriovenous Malformations. – Baltimore : Williams & Wilkins, 1984b – Р. 156–183.
Sukoff M. H., B. Barth, T. Moran. Spontaneous occlusion of a massive arteriovenous malformation: Case report // Neuroradiology – 1972 , 4. – Р. 121– 123.
Svien H. J., L. Peserico. Regression in size of arteriovenous anomaly // J. . – Р. 493–496.
Wakai S., C. H. Chen, K. Y. Wu, S. W. Chiu. Spontaneous regression of a cerebral arteriovenous malformation // Arch. Neurol. (Chic.) – 1983 , 40. – Р. 377–380.
Wharen R. E., B. W. Scheithauer, E. R. Laws. Thrombosed arteriovenous malformations of the brain. An important entity in the differential diagnosis of intractable focal seizure disorders // J. Neurosurg. – 1982, 57. – Р. 520–526.
Yamazaki S., S. Taomoto K. Ebara et al. A case of spontaneous angiographical disappearance of cerebral arteriovenous malformation . – 1977 22. – Р. 107–113.
Следующая глава:
Множественные АВМ
Предыдущая глава:
Расширение, рост и повторный рост АВМ