Множественные АВМ
В. С. Панунцев, В. Г. Воронов
Хотя считается, что АВМ имеют врожденное происхождение, развиваясь на эмбриональной стадии, должна быть склонность к развитию множественных поражений. Но в литературе мало сообщений о более чем одной интракраниальной АВМ, возникающей у одного пациента. Wyburn-Mason (1943) привлек внимание к сочетанию множественных артериовенозных поражений. Ferret и Nishioka упоминают о трех подобных случаях в 1966 г., но не дают детальной информации (наряду с истинными АВМ могли быть включены ангиомы). Также имеются сообщения от Voigt et al. (1973) и Schlachter et al. (1980), описавших четыре возможно мультифокальных АВМ. В одном случае, однако, второе криптическое поражение предполагалось, но не было доказано рентгенологически, и в двух остальных наблюдениях не было абсолютного доказательства, что поражение не представляло одну большую мальформацию. Сообщения о подобных клинических наблюдениях имеются от Hook и Johanson (1958), Jellinger (1957) и Paterson и McKissock (1956). Tarnaki et al. (1971) описали одного пациента, имевшего АВМ скальпа, твердой мозговой оболочки, сетчатки, головного мозга и задней черепной ямки, пролеченного радиотерапией.
Как подчеркивали Schlachter et al. (1980), полное нейрорадиологическое исследование необходимо для идентификации множественных поражений, но даже тогда они могут быть пропущены, если поражение частично тромбировано, сдавлено или очень маленьких размеров. Может возникнуть подозрение о наличии второго скрытого поражения по области контрастирования или необъяснимой атрофии с вентрикулярной дилатации на КТ.
Zellem and Buchheit (1985) отмечали строгий семейный анамнез цереброваскулярного заболевания в их наблюдении, но не смогли представить доказательства нескольких АВМ как причины церебрального кровоизлияния у других членов семьи. Хорошо известно, что множественные телеангиэктазии возникают при аутосомно-доминантной болезни Osler–Weber–Rendu, но единственными описанными случаями множественных аномалий различных типов (т. е., комбинированные телеангиэктазии, кавернома и венозная медуллярная мальформация, медуллярная венозная мальформация с криптической АВМ внутри нее) являются наблюдения Huang et al. (1984) и McCormick (1984).
McCormick (1985) описывает множественные ангиомы в 6% наблюдений на аутопсийном материале, но встречаемость АВМ среди них не указана.
Множественные церебральные АВМ
Hanieh et al. (1981) описывают наблюдение правосторонней лобной и левосторонней теменной АВМ, ассоциированных с подкожными сосудистыми мальформациями на голове. Berenstein (1981) сообщает о наблюдении ангиографически доказанной билатеральной таламической АВМ, кровоснабжаемой латеральными и медиальными лентикулостриарными артериями. Stone et al. (1983) документировали единичный случай доказанных бипариетальных АВМ. Zellem and Buchheit (1985) сообщали о единичном наблюдении, в котором у больного имелись три отдельные супратенториальные АВМ (левосторонней лобной, левосторонней височной, правосторонней височной), подтвержденные ангиографически, из которых две были удалены хирургически.
Множественные интракраниальные АВМ могут быть монолатеральными (в одной гемисфере) или билатеральными, или могут находиться по средней линии, например в мозолистом теле. Лечение множественных АВМ необходимо так же, как и единичных. Каждое поражение должно быть рассмотрено как потенциальный источник рецидивного кровоизлияния, отсюда целью должна быть полная облитерация поражений, доступных для хирургического удаления или внутрисосудистой окклюзии.
В нашей серии было 15 пациентов (3,0%) из общего количества 500 больных:
· два пациента с разбросанными диффузными АВМ с обеих гемисферах;
· два пациента с большими билатеральными стриарно-капсулярно-таламическими АВМ;
· одно наблюдение левосторонней таламической и орбитальной АВМ;
· одно наблюдение супра- и инфратенториальной парапонтинной и мезенцефальной и орбитальной АВМ (только инфратенториальную АВМ было возможно прооперировать);
· два наблюдения с комбинированными супра- и инфратенториальными АВМ;
· одно наблюдение мезенцефальной области и области Галена;
· один пациент с левосторонней теменной и правосторонней таламической АВМ был оперирован в 2 этапа;
· двое из трех пациентов с множественными каллезными и плексальными АВМ были оперированы из одного доступа;
· один погибший пациент с левосторонней медиальной височной АВМ имел малую ангиографически не визуализированную АВМ правой лобной доли на аутопсии.
Литература
Berenstein A. Technique of catheterization and embolization of the lenticulostriate arteries // J. Neurosurg. – 1981, 54. – Р. 783–789.
DiChiro G. Combined retino-cerebellar angiomatosis and deep cervical angiomas. Case report // J. Neurosurg. – 1957, 14. – Р. 685–687.
DiChiro G., L. Werner. Angiography of the spinal cord. A review of contemporary techniques and applications // J. Neurosurg. – 1973, 39. – Р. 1–29.
Epstein E. S., A. Berenstein. Pediatric vascular anomalies. Combined neurosurgical and neuroradiological intervention. Advances in Pediatric Neurosurgery. – New York: Karger, 1981.
Grote W., W. Bettag. Zur Diagnostik und Behandlung multipler GefaBmiBbildungen des Hirns // Zbl. Neurochir. – 1958, 18. – Р. 11–18.
Guidetti F., A. Delitala. Intracranial arteriovenous malformations. Conservative and surgical treatment // J. Neurosurg. – 1980, 53. – Р. 149–152.
Hanieh A., P. C. Blumbergs, P. G. Carney. Multiple cerebral arteriovenous malformations associated with soft-tissue vascular malformations. Case report // J. Neurosurg. – 1981, 54. – Р. 670–672.
Hash C. J., C. B. Grossman, H. A. Shenkin. Concurrent intracranial and spinal cord arteriovenous malformation Case report // J. Neurosurg. – 1975, 43. – Р. 104–107.
Hoffman H. J., G. Mohr, T. Kusunoki. Multiple arteriovenous malformations of spinal cord and brain in a child. Case report // Child's Brain. – 1976, 2. – Р. 317–324.
Hook O., С. Johanson. Intracranial arteriovenous aneurysms. A followup study with particular attention to their growth // Arch. Neurol. Psychiat. (Chic.) – 1958, 80. – Р. 39–54.
Huang Y. P., A. Robbins, S. C. Patel, M. Chaudhary. Cerebral venous malformations and a new classification of cerebral vascular malformations // Kapp J. P., H. H. Schmidek. The Cerebral Venous System and its Disorders, vol. XIII. – Orlando: Grune & Stratton, 1984. – Р. 373–474.
Jellinger K. The morphology of centrally-situated angiomas // Pia H. W., J. R. W. Gleave, E. Grote, J. Zierski. Cerebral Angiomas. –New York: Springer, 1975 – Р. 9–20.
Jones F. D., S. Mahaley, S. C. Boone. Appearance of an independent second arteriovenous malformation 3 years after subtotal resection of a first malformation // Surg. Neurol. – 1986, 25. – Р. 595–599.
Krayenbuhl H., M. G. Yas,argil, H. G. McClintock. Treatment of spinal cord vascular malformations by surgical excisions // J. Neurosurg. – 1969, 30. – Р. 427–435.
McCormick W. F. Pathology of vascular malformations of the brain // Wilson С. В., В. М. Stein. Intracranial Arteriovenous Malformations. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1984. – Р. 44–63.
McCormick W. F. The pathology of angiomas // Fein J. M., E. S. Flamm. Cerebrovascular Surgery, vol. IV/1. –New York: Springer, 1985. – Р. 1073–1095.
Malamud W. Uber einen Fall von multiplem Hamangiom desZentralnervensystems // Z. Neurol. Psychiat. – 1925, 97. – Р. 651.
Marinelli M. Angiomas multiples // Sem. med. – 1935, 1. – Р. 1668–1674.
Von Ness-Dearborn G. A case of congenital multiple arteriovenous aneurysms intra- and extracerebral with psychological correlations // J. nerv. ment. Dis. – 1935, 81. – Р. 411.
Parkinson D., M. West. Spontaneous subarachnoid hemorrhage first from an intracranial and then from a spinal arteriovenous malformation. Case report // J. Neurosurg. – 1977, 47. – Р. 965–968.
Paterson J. H., W. McKissock. A clinical survey of intracranial angiomas with special reference to their mode of progression and surgical treatment. A report of 110 cases // Brain. – 1956, 79. – Р. 233–266.
Ferret G., H. Nishioka. Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage: Section VI. Arteriovenous malformations. Analysis of 545 cases of cranio-cerebral arteriovenous malformations and fistulae reported to the cooperative study // J. Neurosurg. – 1966, 25. – Р. 467–490.
Schlachter, L. В., A. S. Fleischer, M. A. Faria jr., G. T. Tindall. Multifocal intracranial arteriovenous malformations // Neurosurgery. – 1980, 7. – Р. 440– 444.
Stone J. L., R. M. Crowell, B. M. Lisner, M. Naseem, J. B. Oldershaw. Bilateral parietal arteriovenous malformations. Report of a case // Neurosurgery. – 1983, 13. – Р. 587–592.
Tamaki N., K. Fujita, H. Yamashita. Multiple arteriovenous malformations involving the scalp, dura, retina, cerebrum, and posterior fossa. Case report // J. Neurosurg. – 1971, 34. – Р. 95–98.
Voigt K., U. Beck, G. Reinshagen. A complex cerebral vascular malformation studied by angiography. Multiple aneurysms, angiomas and arterial ectasia // Neuroradiology – 1973, 5. – Р. 117–123.
Wilkins R. H. Multiple aneurysms and associated arteriovenous malformations, operative considerations // Hopkins, L. N. Clinical Management of Intracranial Aneurysms. –New York: Raven, 1982 – Р. 193–200.
Wyburn-Mason R. Arteriovenous aneurysm of mid-brain and retina, facial naevi and mental changes // Brain. – 1943, 66. – Р. 163–203.
Zellem R. Т., W. A. Buchheit. Multiple intracranial arteriovenous malformations. Case report // Neurosurgery – 1985, 17. – Р. 88–93.
Следующая глава:
Ассоциация персистирующей тригеминальной артерии и АВМ
Предыдущая глава:
Спонтанный тромбоз и регрессия АВМ