Взаимоотношения оперативных аспектов и гемодинамики
В. С. Панунцев, П. И. Никитин
Предоперационное обследование
Растет количество доказательств того, что пациенты с высоким хирургическим риском могут быть идентифицированы до операции. В своей выдающейся монографии, обсуждая хирургическое и консервативное лечение интракраниальных артериовенозных мальформаций, Pellettieri (1979) идентифицировал несколько прогностических вариантов и факторов риска для предсказания отдаленных результатов, и хотя оперированные больные в общем поправлялись лучше, эти факторы имели ту же предсказательную ценность для пациентов, не прошедших хирургическое лечение. Эта работа недавно была подтверждена Crawford et al. (1986) для консервативного лечения пациентов.
Худшие результаты лечения наблюдались у пациентов: 1) которые имели неврологический дефицит до операции; 2) были в возрасте более 40 лет; 3) имели глубоко расположенные АВМ; 4) в «функционально значимых» зонах; 5) у мужчин; 6) с большими АВМ; 7) с доказательством ранее произошедшего субарахноидального кровоизлияния.
Эти варианты не обязательно должны присутствовать совместно. Например, малые АВМ несут наивысший риск проявления кровоизлиянием (Graf et al., 1983), но не рецидивным кровоизлиянием (Crawford et al., 1986), но менее часто проявляются признаками прогрессивного церебрального обкрадывания (Pellettieri, 1979). С другой стороны, большие АВМ в общем возникают у более пожилых пациентов, но чем хуже неврологический статус, тем меньше риск рецидивного кровоизлияния (Graf et al., 1983). Согласно Pellettieri, двумя наиболее значимыми предикторами отдаленных результатов были возраст и неврологический статус при поступлении.
Если рассматривать ПНПД как важный фактор в хирургии АВМ, то необходимо определить пациентов с наибольшим теоретическим риском ПНПД как имеющих АВМ, вызывающие наибольшее обкрадывание. Это может привести к наибольшему количеству дилатированных сосудов в тканях, окружающих АВМ, не способных к ауторегуляции. Wilson et al. (1979) предположили, что этого можно ожидать, когда: 1) имеется большая АВМ; 2) доказано наличие высокого фистульного потока, предотвращающего визуализацию нормальной циркуляции по ангиографии; 3) и когда у пациента развивается прогрессивный неврологический дефицит (в отсутствие кровоизлияния и масс-эффекта), что предполагает гемисферную ишемию. Эти факторы можно оценить при использовании шкалы Luessenhop (Luessenhop and Gennarelly, 1977), где количество больших питающих сосудов (от 1 до 4) коррелирует со степенью хирургической сложности. При высокопоточных шунтах можно ожидать большего количества, если не одного только расширения, питающих артерий (Pellettieri, 1979).
Оперативная техника
Физиологические принципы и теории, упомянутые выше, можно специфически адаптировать к техникам, направленным на улучшение возможности удаления АВМ и на изменение «нормальной» физиологии мальформации. Физиологические изменения, которые будут предупреждать разрыв АВМ и при разрыве будут снижать кровопотерю из АВМ, предполагают снижение кровотока через мальформацию. Этого можно достигнуть несколькими способами.
1. Пред- и периоперационная эмболизация.
2. Этапность хирургической резекции.
3. Интра- и постоперационная гипотензия.
4. Временное шунтирование между общей сонной артерией и яремной веной анастомозом (Bleasel, 1985).
5. Снижение кровотока по сонной артерии при использовании зажима Selverstone (Bonnal et al., 1985).
6. Отведение артериальной крови через АВМ по временной хирургически созданной фистуле от главной питающей артерии к дренирующей вене.
7. Улучшение венозного дренажа в случае агенезии или обструкции главного венозного синуса с помощью интра-, эстракраниального анастомоза.
8. Пред- и постоперационная дегидратация.
1. Предоперационная эмболизация как метод снижения притока крови к АВМ отстаивается многими авторами (Luessenhop et al., 1965; Luessenhop and Rosa, 1984; Hilal, 1985; Hilal et al., 1973; Wolpert and Stein, 1975; Stein and Wolpert, 1985; Bercnstein and Epstein, 1982), и предоперационное канюлирование питающих артерий использовалось Drake (1979). Три главных недостатка этих техник включают: 1) риск эмболизации питающих артерий, участвующих в кровоснабжении жизнеспособной церебральной ткани дистально от АВМ; 2) необратимость такой эмболизации приводит к неврологическому поражению (Kvam et al., 1980, Jones et al., 1982a); 3) как отмечалось авторами Luessenhop и Rosa (1984), они «не были убеждены, что это привело к более легкой или безопасной хирургии; фактически могла быть обратная ситуация, потому что блокирование главных питающих артерий приводит к большему участию более глубоких, хирургически менее доступных артерий» (Drake, 1979). Этой проблемы можно частично избежать при использовании баллонных катетеров, которые можно сдувать при признаках клинического поражения до постоянного сбрасывания баллона (Serbinenko, 1977; Luessenhop and Rosa, 1984).
2. Этапность хирургического лечения отстаивают многие авторы (Spetzler et al., 1978; Drake, 1979; Wilson and York, 1980; Day et al., 1982; Yamada, 1982; Pertuiset et al., 1985; U, 1985). Теоретические преимущества, схожи с предлагаемыми эмболизацией и были суммированы Yamada (1982):
1. тромбоз продвигается от коагулированных артериол и венул в ядро АВМ, позволяя хирургу доходить до следующего этапа операции. Таким образом, активная часть АВМ, на которой хирург работает на первой операции, меньше кровоточит на второй операции;
2. на послеоперационных ангиограммах питающие артерии и дренирующие вены лучше различимы, поскольку часть АВМ уже блокирована тромбами во время и после операции. Таким образом, безопаснее удалять глубоко расположенную порцию АВМ;
3. чем меньше тракция мозга, манипуляции на тканях и электрокоагуляция, тем меньше отек мозга. Церебральная функция быстро восстанавливается от операционной травмы после каждой операции;
4. церебральная ткань, окружающая АВМ, может приспосабливаться к новому циркуляторному окружению после прерывания сообщающихся артериол и венул.
В дополнение к этому, отсроченное превышение нормального перфузионного давления склонно быть менее тяжелым, чем если все питающие артерии АВМ были клипированы за один этап. Опыт Цюриха не показал необходимости этапного оперативного лечения в ожидании ПНПД даже в случаях гигантских АВМ. В сущности, крайне рекомендуется не проводить этапное удаление больших АВМ рутинно, поскольку считается, что имеется высокий риск кровоизлияния после таких этапных операций из оставленных частей АВМ. Рассмотрение повторных операций у пациента также повышает потенциальный риск общих осложнений, таких как анестезиологические ошибки, инфекция грудной клетки и тромбоэмболия легочной артерии.
3. Наряду с введением микрохирургического доступа к артериовенозным мальформациям мы также наблюдаем возрождение интереса к использованию интраоперационной гипотензии. Сведения о гипотензивной хирургии во время интакраниальных сосудистых операций опубликованы многими авторами (Pool and Potts, 1965; Drake, 1966; Patterson, 1968; Hamby, 1969). Pertuiset et al. (1981) обнаружил, что он мог поддерживать пациентов в состоянии «глубокой гипотензии» со средним артериальным давлением 30–40 мм рт. ст. на периоды по 30 минут без риска церебрального повреждения. Нет необходимости говорить, что это давление значительно ниже ауторегуляторных лимитов.
Хотя глубокая гипотензия очень полезна для многих пациентов, она может оказаться катастрофичной для тех больных, у которых ауторегуляторные механизмы уже привели сосуды, кровоснабжающие нормальную ткань, в состояние максимальной дилатации. Таким образом, при достижении гипотензивных значений не происходит компенсации при истощенных церебральных сосудах, и кровоток в них проходит с «пассивным» снижением совместно с таковым в мальформации. Если ткани уже испытывали негативные эффекты хронического сосудистого обкрадывания, возможно развитие инфаркта. Nornes et al. (1979) отмечает такую возможность в статье, заявляя, что он отказался от использования любой гипотензии во время хирургии АВМ. Отражая формулу Poiseuille–Hagen для кровотока и наблюдения Yamada (1982), Nornes предложил термин «хирургическое обкрадывание». Если кровоток к АВМ повышается, когда одна из дренирующих вен разрывается во время резекции, этот повышенный кровоток отбирает еще больше крови у примыкающих тканей. Хирургическое обкрадывание губительно для мозга как временная окклюзия церебральной артерии (Nornes).
При рассмотрении феноменов цереброваскулярного и хирургического обкрадывания интересно, что в течение некоторого времени наши коллеги нейрорадиологи ангиографически показывали после простой окклюзии главных питающих сосудов АВМ сосуды, ранее невидимые на ангиограммах. Они предложили термин «нейрорадиологическое обкрадывание».
Мы рекомендуем использовать умеренную гипотензию. Таким образом, во время коагулирования питающих артерий в глубине, хрупких перфорирующих сосудов мы используем мягкую гипотензию до 70–80 мм рт.ст., что безопасно и выше нижних границ ауторегуляции. Мы модифицировали эту методику для пожилых или гипертензивных пациентов. Если кровотечение становится выраженным, мы применяем глубокую гипотензию при необходимости.
4. Как подтверждают многие хирурги, мы находим, что именно остающиеся малые глубоко расположенные фрагменты АВМ вызывают наибольшую сложность в работе. Если мы создавали артефициальный шунт для отведения крови от этих хрупких областей, могла ли быть достигнута их экстирпация? До начала удаления АВМ можно взять артерию, которая по ангиографии при осмотре заканчивается в мальформации. Артерию можно осторожно выделить, поместить на ее проксимальную часть временную клипсу и сшить конец-в-бок в удобном месте к дренирующей мальформацию вене. В этом случае, когда клипса удалялась, можно было наблюдать сморщивание мальформации, уменьшение пульсации. Данная техника является многообещающей, но необходимо дальнейшее ее развитие, как и других предложенных методов (5, 6, 7).
5. Дегидратация: один из источников послеоперационного отека – перенаполнение жидкостью – часто просматривается. Распространенной причиной этого является избыточное ожидание хирургической кровопотери, приводящее к назначению избыточного количества физиологического раствора или плазмозамещающих растворов. Мы очень тщательно стараемся избегать гипергидратации пациента до операции (особенно во время вводного наркоза) и во время операции. Если развивается гипотензия, замещение проводится цельной кровью в малых количествах при необходимости. Это не только служит для поддержания низкого объема и давления, но также увеличивает эластичность.
Послеоперационный уход
В случаях, где предполагается высокий риск послеоперационного кровоизлияния (например, при больших сложностях при коагуляции глубоких питающих сосудов), техника поддержания гипотензии Pertuiset, пока пациент находится на операционном столе в течение 2 часов после ушивания кожного разреза, приносит большую пользу. Это помогает предотвратить разрыв плохо коагулированных сосудов (т. е. больше времени остается на формирование плотного тромба, избегается повышение интракраниального давления от кашля пациента). Pertuiset отстаивает поддержание пациента в гипотензивном состоянии до недели после удаления в случаях особенно больших, высокопоточных и злокачественных мальформаций. Поскольку в этом не было необходимости в Цюрихе, мы всецело соглашаемся с осторожным перекладыванием пациента на кровать, использованием «глубокой» экстубации и тщательным контролем артериального давления. Мы не применяли гипервентиляцию или барбитуратную терапию (Day et al., 1982) в послеоперационном периоде, считая их ценность сомнительной.
Следующая глава:
Литература
Предыдущая глава:
Воздействие АВМ на церебральные функции