Классификация для выбора метода хирургического лечения
П. И. Никитин
Большинство известных градаций условно можно разделить на 3 группы, включающие морфологические характеристики, особенности гемодинамики мальформаций и хирургические оценки.
По мнению Ю. А. Медведева и Д. Е. Мацко (1993), первая морфологическая классификация была предложена Virchow (1863), в которую вошли простые, кавернозные и рацемозные ангиомы. Dandy (1928) различал ангиомы, артериовенозные аневризмы, венозные аномалии, a Cushing и Bailey (1928) – гемангиобластомы (кистозные и солидные) и ангиоматозные мальформации (телеангиэктазии, венозные ангиомы, артериальные и артериовенозные ангиомы). В классификации Bergstrand, Olivecrona, Tonnis (1936) выделены кавернозные, рацемозные (телеангиоэктазии, обызвествленные, артериальные, венозные ангиомы, артериовенозные аневризмы) ангиомы, ангиобластомы и ангиоглиомы. В классификации Russel, Rubinstein (1977) представлены гемангиобластомы и сосудистые мальформации, среди последних капиллярные телеангиоэктазии, кавернозные ангиомы, венозные и артериовенозные мальформации. В градацию, предложенную McCormick (1985), введены гемангиобластомы и ангиомы (венозные, капиллярные, артериовенозные, кавернозные и переходные), а в классификацию Yasargil (1987) – пороки развития церебральных сосудов, которые затем разделяются на телеангиоэктазии, кавернозные, венозные и артериовенозные мальформации и отдельно обозначены сосудистые мальформации, связанные с факоматозами.
А. П. Бурлуцкий и И. А. Бродская (1967) различают 2 морфологические формы артериовенозных аневризм. При первой афферентные артерии и отводящие вены соединены между собой через скопление «уродливых» сосудов, при второй имеется прямое сообщение без образования конгломерата таких сосудов.
В классификациях, предложенных нейрохирургами, церебральные АВМ рассматриваются, как правило, по локализации, объему и характеру кровоснабжения, т. е. с учетом принципиальных для хирургического вмешательства критериев. С этих позиций наибольшее внимание уделяется делению по объему. Она же определяет и характер кровоснабжения. Наряду с классификацией Ю. М. Филатова (см. выше) существуют классификации Б. А. Самотокина и В. А. Хилько (1973) – от 0,5 до 100 см3 и от 100 до 500 см3; Э. И. Канделя и В. В. Переседова (1980) – до 20 см3, от 20 до 100 см3 и более 100 см3.
Drake (1979) разделяет АВМ по величине диаметра их «тела» на малые (до 2,5 см), средние (от 2,5 до 5 см) и большие (более 5 см). Luessenhop (1984), используя этот же признак, придерживается несколько иных цифр (до 2 см, от 2 до 4 см и от 4 до 6 см в диаметре соответственно), a Jomin (1985) в группу больших относит АВМ более 4 см в диаметре, а в остальном соглашается с градацией Luessenhop. По мнению Crawford et al. (1986), большими следует считать АВМ более 6 см в диаметре. Придерживаясь таких же цифр в характеристике последних, Н. Н. Batjer с соавт. (1989) считают целесообразным выделять малые АВМ диаметром до 3 см, а средние – от 3 до 6 см. В. И. Щеглов (1998) относит к малым АВМ диаметром до 3 см, к средним – от 3 до 5 см, к большим – от 5 до 7 см, а к гигантским – более 7 см в диаметре.
Одна из немногих классификаций, отражающая характеристику кровотока в приводящих сосудах АВМ, была предложена Hassler (1986) (см. выше).
R. F. Spetzler и N. A. Martin (1986) опубликовали градацию (табл. 7.1), ставшую особенно популярной в последние годы. Распределение АВМ на 5 групп, наряду с оценкой диаметра, учитывает расположение АВМ по отношению к «функционально значимым» зонам головного мозга, а также характер венозного дренирования. Их деление оказалось практически удобным, поскольку позволяет решать вопросы выбора операционной тактики и прогнозирования клинического течения послеоперационного периода.
Pasqualin с соавт. (1991) предложил классификацию, учитывающую объем и локализацию церебральных АВМ, тип афферентных сосудов, характер дренирования и линейную скорость кровотока в приводящих сосудах по ангиографическим и доплерографическим критериям соответственно. Применение упомянутой градации позволяет проводить вмешательства с учетом патологических характеристик гемодинамики, что, несомненно, имеет практическое значение. Однако наряду с преимуществами в ней имеется один существенный недостаток, заключающийся в отсутствии морфологических данных.
Прогнозирование отдаленных результатов имеет принципиальное значение для ретроспективного анализа всех параметров примененных хирургических вмешательств. Заслуживает внимания схема N. Tamaki с соавт. (1991), в которую входят градации АВМ до операции: большая (более 4 см в диаметре) – 2 балла, малая (менее 4 см) – 0; глубокая – 1 балл, поверхностная – 0; кровоснабжаемая тремя и более сосудами – 1 балл, одной или двумя артериями – 0. Мальформации по сумме баллов распределены на 5 групп (от 0 до 4). В последующем Tamaki использовал шкалу Karnofsky с применением формулы: 87,2–5,6 × № группы, рассчитанной по приведенной выше методике. Предложенная градация достаточно проста, но включает ограниченное число характеристик и не может гарантировать статистически достоверный прогноз исхода консервативного и/или хирургического лечения.
Как видно из приведенных данных литературы, до настоящего времени нет исчерпывающей классификации АВМ, которая бы отражала все их параметры: морфологию, кровоток, объем и локализацию. Каждая из приведенных градаций по-своему удобна для решения отдельных прикладных задач. По нашему мнению, данный раздел исследования церебральных АВМ нуждается в дальнейшей разработке.
Таблица 7.1. Градация АВМ по Spetzler–Martin
|
Тип АВМ |
Размер |
Локализация |
Дренирование вен |
||||
|
<3см 1 балл |
3–6 см 2 балла |
>6 см 3 балла |
вне ФЗЗ* 0 |
в ФЗЗ 1 балл |
неглубокие вены 0 |
глубокие вены 1 балл |
|
|
I |
+ |
– |
– |
+ |
– |
+ |
– |
|
II |
+ + – |
– – + |
– – – |
– + + |
+ – – |
+ – + |
– + – |
|
III |
+ – – – |
– + + – |
– – – + |
– – + + |
+ + – – |
– + – + |
+ – + – |
|
IV |
– – – |
+ – – |
– + + |
– – + |
+ + – |
– + – |
+ – + |
|
V |
– |
– |
+ |
– |
+ |
– |
+ |
*ФЗЗ – «функционально значимая» зона – двигательные и чувствительные зоны коры, речевые зоны, зрительная кора, таламус, гипоталамус, внутренняя капсула, ствол мозга, ядра и ножки мозжечка. Система глубоких вен – система большой вены мозга, прямой синус.
Следующая глава:
Анатомо-топографическая классифиция АВМ
Предыдущая глава:
Классификация, морфологические особенности церебральных артериовенозных мальформаций