Факторы риска
В. С. Панунцев, П. И. Никитин, В. Г. Воронов, С. Д. Раджабов, Р. Р. Байрамов
К факторам риска повторных кровоизлияний относятся: клинические факторы – гипертоническая болезнь в анамнезе, ранее перенесенные кровоизлияния; ангиографические факторы – аневризма на афферентном сосуде, интранидальная аневризма, дренирование в глубокие вены мозга, глубинное расположение с вентрикулярным распространением, малые размеры тела АВМ (<3 см), высокая подача артериального давления, медленный артериальный кровоток, сужение вен (Fleetwood I. G. et al., 2002). Анализ отдаленных результатов оперированных больных с АВМ за период с 1942 по 2005 г. показал, что риск ежегодного кровоизлияния составил 2,4%. В течение первых 5 лет после установки диагноза риск кровоизлияния намного выше. К факторам риска у больных с большими АВМ относятся факт перенесенного кровоизлияния в анамнезе, инфратенториальное и глубинное распространение (Hernesniemi J. et al., 2008). В 29–34% случаев АВМ сочетается с наличием аневризмы (на афферентном сосуде, интранидально или на отдалении) и сопровождается интракраниальными кровоизлияниями (Halim A. X. et al., 2002). По мнению da Costa L. et al. (2009), наличие аневризмы двукратно увеличивает вероятность кровоизлияния, при этом частичная эмболизация не уменьшает повторный риск (da Costa L. et al., 2009).
Другими клиническими проявлениями АВМ являются эпилептические припадки – 11–33%, головные боли – 7–48%, прогрессирующий неврологический дефицит – 1–40% (Bury A. et al., 2005; Bitt J. et al., 2003; The arteriovenous malformation study group. Arteriovenous malformation of the brain in adults. 1999).
Эпилептический синдром встречается в 37–60% случаев и характеризуется увеличением частоты приступов; трансформацией простых припадков в сложные, иногда в многокомпонентные с последующей их генерализацией; развитием в дальнейшем постприпадочных неврологических выпадений; формированием нескольких очагов эпилептической активности (Панунцев В. С. с соавт., 2007; Turjman F. et al., 1995).
По мнению Perret G., Nishioka H. (1966), Moode R. A. (1970), эпилептические припадки встречаются в 17–40% случаев.
Исследовав ангиоархитектонику АВМ у больных с эпилептическим типом течения, Turjman F. С соавт. (1995) выявили основные патофизиологические механизмы манифестации АВМ: ишемия в смежной с АВМ коре головного мозга вследствие обкрадывания, однако достоверной корреляции ангиоархитектоники, высокого шунтирования с эпилепсией выявлено не было, высокопотоковое шунтирование является причиной обкрадывания; глиоз вокруг АВМ, вследствие ранее перенесенного кровоизлияния и отложения гемосидерина, и показал роль вторичного эпилептогенеза у 20% пациентов с АВМ, что свидетельствует об эпилептическом очаге на отдалении от АВМ (Turjman F. et al., 1995; Simard J. M. et al., 1986; Yeh H. S. et al., 1991).
По мнению Valavanis A. с соавт. (2004), 45–50% случаев АВМ проявляются интракраниальными кровоизлияниями, в 30% – эпилептическими припадками, в 10–15% – головными болями, не связанными с кровоизлияниями, неврологический дефицит наблюдался у 7–10% больных. Приблизительно в 5–8% случаев АВМ протекают бессимптомно и выявляются при амбулаторном обследовании (Hofmeister C. et al., 2000; Stapf C. et al., 2002; Valavanis A. et al., 2004).
Есть ясная корреляция между ангиоархитектоникой АВМ и типом клинического проявления заболевания, что влияет на выбор метода лечения и индивидуального подбора больных (Mansmann U. et al., 2000; Berenstein A. et al., 2004).
Сопоставляя исходную неврологическую симптоматику и градацию по Spetzler–Martin, оценка сочетания двух параметров, по мнению Hollerhage H. еt al. (1990), является наиболее информативной для прогноза лечения АВМ.
Анализ клинических особенностей 2086 больных с АВМ J. Zhao (2004) показал частую заболеваемость пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, проявляющуюся кровоизлияниями (43,4%), головными болями (24,9%) и эпилептическими припадками (17,3%). И отмечается увеличение числа больных с АВМ III, IV, V градаций по Spetzler–Martin по отношению к I и II (Zhao J. et al., 2004).
В наших наблюдениях распределение 344 пациентов с АВМ по возрасту среди мужчин и женщин было одинаковым, большинство из них при поступлении находились в возрасте от 21 до 50 лет – 82,6%. У молодых (до 20 лет) и пожилых (старше 50 лет) церебральные АВМ выявляются значительно реже – 13 и 4,4% соответственно. Длительность клинических проявлений варьировала от нескольких часов в случаях острой геморрагии до нескольких лет до момента поступления в клинику.
Длительность заболевания более чем у половины оперированных больных была менее 3 лет (178, или 51,8%), у четверти больных (86) заболевание проявлялось более 10 лет, в сроки от 4 до 9 лет симптоматика выявлялась лишь у 18% (62) больных, в первые сутки кровоизлияния оперировано только 18 больных, что составило 5,2%.
Для более эффективного и простого анализа наших результатов мы несколько усовершенствовали классификацию АВМ, использовав наиболее распространенные классификации Ю. М. Филатова (1972), Spetzler, Martin (1986) и Yasargil (1987). Из этих классификаций нами выбраны наиболее значимые характеристики АВМ, определяющие выбор хирургической тактики – диаметр, глубина расположения АВМ и ее отношение к «функционально значимым» зонам головного мозга. Поскольку характеристика дренирования АВМ в большей степени определяет прогноз клинического течения АВМ, чем ход оперативного вмешательства, для упрощения рабочей классификации этот критерий нами опущен. Это ни в коей мере не означает, что мы его не учитывали в своей работе. К «функционально значимым» Spetzler, Martin (1996) отнесли кору сенсомоторной зоны (область центральных извилин), центров Брока и Вернике, затылочной доли, таламус, глубинные структуры височной доли, структуры ствола головного мозга. Все остальные отделы головного мозга обозначены как «немые» зоны мозга.
Тип А АВМ в нашем представлении соответствует «малым» и «средним» по Ю. М. Филатову и I–II группам по Spetzler–Martin; Тип В – «большим» и III группе, тип С – «распространенным» и IV–V группам. Такое распределение отражает основные характеристики церебральных АВМ (наибольший диаметр, глубину расположения, отношение к «функционально значимым» зонам).
АВМ типа А имели следующие характеристики:
· АВМ, имеющие диаметр до 3 см и расположенные в поверхностных «немых» зонах мозга;
· АВМ, имеющие диаметр от 3 до 6 см и расположенные в поверхностных «немых» зонах мозга;
· глубинные АВМ до 3 см в диаметре;
· АВМ, имеющие диаметр до 3 см, занимающие поверхностные «функционально значимые» отделы коры головного мозга.
К АВМ типа В относили:
· АВМ более 6 см в диаметре и расположенные в поверхностных «немых» зонах мозга;
· АВМ от 3 до 6 см в диаметре, расположенные в глубинных «немых» зонах мозга;
· АВМ от 3 до 6 см в диаметре, занимающие поверхностные «функционально значимые» отделы мозга;
· АВМ до 3 см в диаметре, расположенные в глубинных «функционально значимых» структурах.
К АВМ типа С относили:
· АВМ более 6 см в диаметре, располагающиеся в глубинных «немых» зонах мозга;
· АВМ от 3 до 6 см в диаметре, расположенные в глубинных «функционально значимых» зонах мозга;
· АВМ более 6 см в диаметре, располагающиеся в поверхностных «функционально значимых» зонах мозга;
· АВМ более 6 см в диаметре, располагающиеся в глубинных «функционально значимых» зонах мозга.
Чаще выявлялись АВМ типа А – 187 больных (54,4%), АВМ типа В составили 27,3% (94 больных), а типа С – 18,3% (63 больных).
Наиболее часто АВМ располагались в полушариях большого мозга – у 305 (88,7%) больных, значительно реже – в подкорковых структурах и стволе мозга – у 21 (6,1%), а в задней черепной ямке – лишь у 18 (5,2%) больных.
Клиника заболевания была представлена нарушением – у 13 (3,8%) или отсутствием – у 8 (2,3%) сознания, психическими расстройствами – у 42 (12,2%), головными болями различного характера – у 212 (61,6%), эпилептическими припадками – у 172 (50,0%), речевыми нарушениями – у 47 (13,7%), зрительными нарушениями – у 180 (52,3%), поражением черепных нервов – у 199 (57,8%), нарушением движений в конечностях – у 91 (26,4%), нарушением чувствительности – у 61 (17,7%), пирамидной недостаточностью в виде преобладания сухожильных и периостальных рефлексов – у 320 (93,0%) больных. Геморрагия из АВМ характеризовалась оболочечным синдромом у 23 (6,7%) больных с развитием дислокационной симптоматики у 17 (4,9%) из них.
Геморрагический тип клинического течения наблюдали у 167 (48,6%), эпилептический – у 115 (33,4%), а смешанный – у 54 (15,7%) больных. Не удалось установить тип течения заболевания у 8 (2,3%).
Тяжесть состояния больных при поступлении была различной и оценивалась согласно градации, принятой в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (Зубков Ю. Н., Никифоров Б. М., Иванова Н. Е. с соавт., 1989). Преобладали больные с компенсированным состоянием – 92,8%, субкомпенсированное и декомпенсированное состояние отмечено только в 7,2%. Последние были выявлены у 21 из 164 (12,8%) больных при геморрагическом типе течения заболевания и у 4 из 56 (7,1%) – при смешанном, что объяснялось массивной внутричерепной геморрагией из АВМ.
В 47,7% случаев церебральная АВМ проявила себя внутричерепным кровоизлиянием, причем в подавляющем большинстве наблюдений она имела тип А – у 58,8% больных.
Эпилептические припадки наблюдались у 33,7% больных. Такой тип клинического течения был более характерен для АВМ типа С (50,8%). При этом у 38,0% из них длительность заболевания превышала 10 лет. Эпилептический синдром встречался также в 46,8% случаев при АВМ типа В, что является довольно частым, статистически подтвержденным проявлением заболевания. Сочетание геморрагии и эпилептических припадков в анамнезе (смешанный тип) было характерно для всех трех типов АВМ, а проявление заболевания без четких указаний на предыдущие варианты клинического течения (ишемический тип) – для АВМ типа В (5,3%).
Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что типы церебральных АВМ в известной степени определяли и варианты клинического течения заболевания.
Преобладали больные с длительностью проявления АВМ до 1 года (33,4%). В клинику 5,2% больных поступило в первые сутки после геморрагии из АВМ. У 23,6% больных церебральная АВМ выявлена в первые 3 года, а у 25,0% – симптоматика, указывающая на возможное наличие мальформации, проявлялась на протяжении 10 и более лет. Приведенные данные в целом свидетельствуют о том, что наибольшая длительность заболевания отмечена у больных с АВМ типа С, что можно объяснить особенностями клинического проявления церебральных АВМ, которые будут рассмотрены ниже.
Следующая глава:
Клинические проявления
Предыдущая глава:
Частота распространения