Результаты лечения и осложнения
В. С. Панунцев, П. И. Никитин
Значение хирургического лечения больных с АВМ в настоящее время является бесспорным. По мнению Y. Shimamoto с соавт. (1992), «консервативное воздействие на АВМ» ни в одном случае не было эффективным и не предупреждало интракраниального кровоизлияния. R. D. Brown с соавт. (1988) наблюдали естественное течение 168 неразорвавшихся АВМ. Кровоизлияние произошло в 31 случае (18,4%). Средний риск кровоизлияния был 2,2% за год. К. Akachi с соавт. (1989) считают, что естественное течение церебральных АВМ до конца не изучено. Автор оперировал 32 больных с хорошим результатом у 23, умерли двое (6,25%) больных. Из 15 неоперированных больных — четверо (26,6%) умерли от кровоизлияния.
S. L. Ondra с соавт. (1990) сообщают об отдаленных результатах у 166 больных с церебральными АВМ: за период 23,7 года частота повторных кровоизлияний составила 4,0% за год, а смертность — 1,0% за год. Общая летальность составила 2,1% за год. Средний интервал между начальным и последующим кровоизлиянием был равен 7 годам и 8 месяцам.
По данным S. N. Bhagw'ati (1997) риск внутричерепного кровотечения составляет 2–3%, летальных исходов — около 10%, неврологических симптомов выпадения — около 50%; с каждым кровоизлиянием эти цифры возрастают.
R. G. Auger и D. O. Wiebers с соавт. (1992) высказываются осторожно в отношении показаний к хирургическому лечению неразорвавшихся АВМ. Они подчеркивают, что результаты хирургического лечения в случаях кровоизлияния приводятся у выживших больных. Анализ, проведенный с применением модели Markov, показал, что хирургическое лечение оправдано в подавляющем большинстве случаев, особенно у больных в молодом возрасте с АВМ небольших размеров и поверхностными дренирующими сосудами, расположенными в «немых» зонах.
По данным N. Tamaki с соавт. (1991), наблюдение над 151 больным показало более благоприятные результаты оперативного лечения, чем консервативного. Такого же мнения придерживается и А. Г. Лысачев (1989). Его анализ показывает, что у неоперированных больных в 50,6% случаев состояние существенно не изменяется, а в 41% — ухудшается.
J. D. Ebeling с соавт. (1988) считают, что даже тромбированные АВМ следует удалять из-за склонности к кровоизлиянию. М. Chariot и С. Bouchet подчеркивают, что операции у лиц молодого возраста (до 30 лет) во всех случаях (авторы оперировали 50 больных) имеют благоприятный результат.
Еще в 1962 г. Drake высказал свое убеждение в том, что при наличии достаточной квалификации нейрохирурга радикально операбельны все церебральные АВМ. Однако большое число осложнений во время и после операций, приводящих к высокой инвалидизации и смертности, заставили исследователей проводить анализ причин этих осложнений, начиная с дооперационных изменений и, в первую очередь, с изучения церебральной гемодинамики при АВМ.
На 10 лет позже А. Г. Лысачев с соавт. (1982) сообщают о наличии синдрома обкрадывания у больных с большими АВМ и подчеркивают факт изменения гемодинамики после окклюзии афферентных сосудов АВМ. Напротив, Э. М. Николаенко и Э. И. Кандель (1984) считают, что послеоперационные неврологические нарушения обусловлены не развитием синдрома обкрадывания, а фактом экстирпации АВМ или имевшимися геморрагиями. Такое же мнение высказывают и G. Zimmerman с соавт. (2000), оценивая результаты удаления АВМ сильвиевой борозды.
По мнению М. Р. Marks с соавт. (1992), неврологические симптомы у таких больных, обусловленные синдромом «обкрадывания», отмечены в 14% случаев. Они определяются выраженностью изменений гемодинамики в зоне АВМ (р < 0,0001), размером АВМ (р < 0,0001), и характером венозного дренирования (р = 0,045). Это необходимо учитывать при выборе тактики хирургического лечения.
Однако, отмечая явные нарушения церебральной гемодинамики при АВМ преимущественно ишемического характера, W. L. Young с соавт. (1994) подчеркивают, что хроническая гипотензия и гипоперфузия все же не обязательно приводят к «вазомоторному параличу» с потерей способности к вазоконстрикции и острым увеличениям перфузионного давления. У этих больных адаптация приводит к более низкому пределу ауторегуляции в зоне АВМ (Barnett G. H. et al., 1987).
Анализируя результаты хирургического лечения 14 больных с церебральными АВМ, имеющих неврологические симптомы до операции, D. M. Mahalick с соавт. (1993) пришли к выводу, что в послеоперационном периоде реабилитация нарушений высших интегративных функций проходит более благоприятно. Это обстоятельство авторы связывают, прежде всего, с исчезновением признаков «обкрадывания» тканей мозга после вмешательства на АВМ.
R. W. Тагг с соавт. (1990) полагают, что синдром обкрадывания может быть более точно оценен при применении ацетазоламидового теста при КТ-исследовании с изотопом Xei33.
Y. Miyasaka с соавт. (1990) подчеркивают, что одной из причин развития осложнений в послеоперационном периоде является замедление кровотока после вмешательства на АВМ, приводящее к «застою» крови в дилатированных приводящих сосудах. Это в свою очередь, по мнению I. A. Awad с соавт. (1994), объясняет развитие отека вещества мозга с последующим нарастанием внутричерепной гипертензии, которая остается ведущим осложнением после экстирпации даже в случаях предварительной эмболизации АВМ. Несмотря на современную нейроанестезию и микрохирургическую технику, мониторинг внутричерепного давления наиболее целесообразен для контроля терапии послеоперационных осложнений.
При этом Н. Н. Guo с соавт. (1993), а также М. М. Uggowitzer с соавт. (2000) отмечают, что комбинация ТКДГ и церебральной ангиографии позволяет всесторонне оценить дооперационную гемодинамику и контролировать ее в послеоперационном периоде для диагностики как ишемических, так и геморрагических осложнений, вызванных увеличением давления в афферентных сосудах. По мнению P. Hans (1994), оно имеется и в расширенных капиллярах АВМ. T. F. Cloughesy с соавт. (1993) подчеркивают важную роль непрерывного контроля ЭЭГ и динамического клинического наблюдения при выполнении окклюзионного каротидного теста, что обеспечивает оценку мозгового кровообращения.
Удаление АВМ. До настоящего времени удаление сосудистых мальформаций, по мнению большинства авторов, является наиболее радикальным способом лечения. АВМ относительно небольших размеров, располагающиеся в «немых» зонах мозга, не вызывает технических сложностей при удалении и не сопровождается осложнениями в послеоперационном периоде (Филатов Ю. М., 1972; Набешко И. П., 1982; Лебедев В. В., Быковников Л. Д., 1987; Drake C. G., 1979; Albert P., 1982; Luessenhop A. J., Rosa L., 1984; Stein M., 1984; Davis C. H., Symon L., 1985).
По-видимому, одна из первых публикаций о возможности вмешательств на АВМ принадлежит J. L. Pool и D. G. Potts (1965), сообщившим о клишировании или лигировании ее афферентных сосудов (цит. по Спиридоновой В. Д., 1975). В. Lamy с соавт. (1990) приводят сведения о 35 больных, поступивших в состоянии комы, из них в 68,6% случаев произведены ранние операции, 13 из 35 имели хороший результат. W. I. Steudel с соавт. (1992) произвели радикальные операции у 6 больных с АВМ и внутричерепной гематомой в первые сутки. По мнению авторов, такая тактика способствует сокращению смертности больных.
Однако говорить о завершенности изучения проблемы хирургического лечения данной патологии до сих пор не представляется возможным. Так, по данным Ю. М. Филатова (1972), Ф. А. Сербиненко (1988), у 26–61% больных невозможно провести полное удаление АВМ. Причинами неоперабельности являются: локализация, распространение АВМ на глубинные, труднодоступные и «функционально значимые» зоны головного мозга, а также большой объем мальформаций, удаление которых приводит к летальному исходу или глубокой инвалидизации больных (Ebeling U. et al., 1992; Sang Н. et al., 1992; Sisti М. В. et al.,1993; Sasaki Т., 1998).
При расположении АВМ в «функционально значимых» зонах головного мозга нейрохирурги предлагают различные способы их интраоперационного выявления, что позволяет снизить инвалидизацию больных. Так, по мнению A. J. Luessenhop и L. Rosa (1984), при расположении АВМ в речевых зонах решающим тестом служит изменение неврологических данных после временной окклюзии афферентного сосуда баллоном. С точки зрения K. J. Burchiel с соавт.; A. Takenobu с соавт. (1990); H. S. Yeh с соавт. (1993); М. Taniguchi с соавт. (1993), следует эффективнее использовать Wada-тест, прямую двигательную электростимуляцию, электрокортикографию и/или способ регистрации электрических вызванных потенциалов (Kato Y. et al., 1998).
Наибольшие технические трудности и тяжелое течение послеоперационного периода из-за значительных гемодинамических сдвигов встречаются при удалении больших АВМ, распространяющихся на «функционально значимые» зоны (Тиглиев Г. С. с соавт., 1976; Парфенов В. Е., 1987 и др).
Дооперационное исследование линейной скорости кровотока (ЛСК) при ТДГ позволяет прогнозировать осложнения и планировать тактику хирургического вмешательства (Harders A. G., 1986, 1987; Hennerici М. et al., 1987; Hassler W., 1991; Chan К. Н. et al., 1991). По мнению A. Pasqalin с соавт. (1994), число гиперемических послеоперационных осложнений было большим при средней ЛСК >120 см/с в главном афферентном сосуде.
Дополнительный интраоперационный контроль гемодинамики с помощью ТДГ, по мнению J. M. Rubin с соавт. (1989), позволил дифференцировать АВМ от гематомы у 3 больных, обнаружить малую (6 мм) АВМ глубоких отделов у 2 больных, глубоко расположенную главную афферентную артерию — у одного, оставшуюся порцию АВМ также у одного больного, а контролировать полноту удаления мальформации — у всех больных.
Значительные трудности до настоящего времени вызывает хирургическое лечение АВМ, сопровождающихся эпилептическими припадками (Kawasaki М. et al., 2000). Большинство исследователей считают, что при данной патологии показано раннее хирургическое лечение — при длительности заболевания до 1 года или меньше у 90% пациентов получены отличные результаты лечения. Вопрос о целесообразности удаления эпилептического очага до сих пор остается спорным. По мнению H. S. Yeh с соавт. (1993), удаление эпилептического очага эффективно только у 25% больных.
D. Cascino с соавт. (1990) провели ретроспективный анализ результатов стереотаксических вмешательств у 30 больных с эпилептическими припадками при АВМ. Они констатировали, что удаление АВМ и вмешательство на эпилептическом очаге в большинстве случаев приводит к хорошим результатам даже при сформированных битемпоральных эпилептических очагах.
W. Dodick с соавт. (1994) приводят результаты тотального удаления АВМ у 20 пациентов с эпилептическими припадками; у 15 припадки регрессировали, у трех — отмечалось уменьшение их частоты. Только у двух больных результат был неблагоприятным.
Таким образом, несмотря на значительные успехи в удалении АВМ с применением микрохирургической техники, остается неясным ряд вопросов: АВМ какого объема и локализации необходимо подвергать удалению, следует ли удалять АВМ из «функционально значимых» зон; кроме того, каким образом контролировать полноту удаления мальформации, имеется ли возможность интраоперационного выявления «транзиторных» сосудов, а также сосудов, питающих как АВМ, так и вещество мозга. Ответы на перечисленные вопросы будут способствовать снижению летальности и инвалидизации больных.
Следующая глава:
Эндоваскулярные вмешательства
Предыдущая глава:
Литература