Эндоваскулярные вмешательства
В. С. Панунцев, П. И. Никитин
Разработка и внедрение эндоваскулярной нейрохирургии решили некоторые задачи хирургического лечения, особенно при больших и гиганстких АВМ, распространенных в функционально важные конвекситальные и глубинные отделы мозга (Лобаев И. А., 1973, 1983; Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1971, 1974; Сербиненко Ф. А., 1971; Щеглов В. И., 1976, 1979, 1998; Угрюмов В. М., с соавт., 1979; Суслов С. А., Лещинский В. Г., 1979; В. А. Хилько, Ю. Н. Зубков 1982; Ромоданов С. А. с соавт.,1983). Частичное выключение мальформации из кровообращения облегчает проведение последующей экстирпации (Garcia-Monaco R. et al., 1991), позволяет постепенно изменять «патологическую» гемодинамику и избежать интра- и постоперационных осложнений.
Эмболизация свободными эмболами, разработанная A. J. Luessenhop (1960, 1969, 1975) и усовершенствованная В. А. Хилько (1969, 1976, 1979) и Б. М. Никифоровым (1976), позволила добиться этого. Э. И. Кандель с соавт. (1971) сообщили об успешном применении искусственной эмболизации радикально неоперабельных АВМ силиконово-танталовыми шариками. R. Deruty с соавт. (1984) приводят сводные данные о хирургическом лечении больных с АВМ, в том числе и о эндоваскулярном. Авторы перечисляют вещества, вводимые в экстракраниальный отдел сонной артерии: кусочки мышцы, желатины, сферы из силастика, фрагменты леофилизированной твердой оболочки мозга, отделяемые баллоны, автополимеризирующиеся вещества.
Лучшие результаты, по их мнению, получены при эмболизации баллонами из силастика или латекса, содержащими гистоакрил (isobutyl-2-cyanoacrylate). Однако опасность окклюзии магистральных сосудов, не участвующих в кровоснабжении мальформации, снижает значимость положительного клинического эффекта.
Отдаленные результаты окклюзии баллонами из латекса афферентных сосудов АВМ свидетельствуют об улучшении состояния больных, особенно с эпилептическим синдромом, редукции кровотока в мальформации, снижении возможности кровоизлияний в послеоперационном периоде при незавершенном хирургическом лечении (В. А. Хилько, 1974; Ф. А. Сербиненко с соавт., 1978). Анализируя эффективность таких операций в течение последующих 15 лет, авторы убедительно показали низкую эффективность окклюзии афферентных сосудов только баллонами из латекса (Сербиненко Ф. А., Лысачев А. Г., 1998). Частота повторных кровоизлияний составила 24,4%. В группе неоперированных больных она была незначительно выше — 36,1%. Исследователи подчеркивают, что методом выбора является суперселективная эмболизация клубка патологических сосудов клеевыми композициями (цианакрилатами), позволяющая добиться полного излечения в 20–40% случаев. Снижение выраженности эпилептического синдрома у оперированных больных отмечено в 2 раза чаще и более, по сравнению с больными, леченными консервативно — 68,6 и 29,1% соответственно.
Применение микрохирургической техники и инструментария для проведения суперселективной эмболизации позволило преодолеть технические сложности, возникающие при катетеризации афферентных сосудов (Хилько В. А., Зубков Ю. Н., 1982; Зубков Ю. Н., Мацко Д. Е., 1982; Лысачев А. Г., 1989; Щеглов В. И. с соавт., 1998; Widlus D. M. et al., 1988; Guterman L. R. et al., 1993; Mizoue Т. et al., 1997 и др.).
По данным А. Г. Лысачева (1989), эта методика позволяет добиться тотального тромбирования неоперабельных АВМ в 32,7%, а в остальных случаях применить комбинированное лечение. В. И. Щеглов с соавт. (1998) приводят более высокий процент радикальных вмешательств — 54,1%, у остальных больных АВМ была выключена субтотально — 70–90% объема, и только у 3% больных эмболизация была частичной (выключение менее 70% объема АВМ).
R. F. Spetzler, J. M. Zabramski (1990) разработали стратегию хирургического лечения больших АВМ, которая предполагает поэтапное сокращение потока крови с помощью многоэтапных эмболизаций, проводимых перед удалением мальформации.
J. Fox с соавт. (1990) провели анализ эффективности предварительной эмболизации с последующей экстирпацией у 38 больных с большими и сложными церебральными АВМ — в 66% случаев был получен хороший результат. В. Berthelsen с соавт. (1990) сообщают о том, что положительные результаты (29 больных) эмболизации с применением гистоакрила были получены при малых и средних мальформациях (меньше 6 см), а при больших отмечается высокий процент ишемических осложнений.
В литературе приводятся лишь отдельные сообщения успешного лечения больших и гигантских церебральных АВМ (Kadoya С. et al., 1991 и др.).
В. И. Щеглов с соавт. (1998) сообщают о результатах эндоваскулярного лечения 235 больных с большими и гигантскими АВМ. При первой операции тотальное выключение мальформации из кровообращения достигнуто у 11,4% больных, субтотальное (70–90% объема) — у 56,0%, частичное (30–50%) — у 30% и только у 0,8%о больных операция не была эффективной.
R. W. Таrr с соавт (1990) считают, что между стадиями эмболизации и/или удалением должен соблюдаться соответствующий временной интервал, позволяющий обеспечить перестройку мозгового кровообращения (Andrews В. Т., Wilson С. В., 1987). По мнению G. Rodesch с соавт. (1992), эмболизация, выполненная без применения гепарина, снижает риск кровоизлияния между этапами.
Оценивая технические возможности суперселективной эмболизации, отдельные авторы отмечают сложность и опасность ее проведения через определенные артерии. Так, например, C. F. Dowd, (1991), J. E. Hodes с соавт. в этот ряд включают переднюю хориоидальную артерию из-за ее причастности к кровоснабжению проводящих путей двигательной зоны.
Остается значимой проблема реваскуляризации мальформаций в довольно короткие сроки. На этот факт обращают внимание D. Fournier с соавт. (1990), Е. М. Gabriel с соавт. (1996). Приводя результаты лечения АВМ базальных ганглиев у 21 больного, В. Richling, G. Bavinzski (1991) пишут, что повторные операции им приходилось делать в 17 случаях. Тотальная окклюзия достигнута лишь у 4, частичная — у 12 больных. В связи с этим становится понятной актуальность проблемы подбора адекватных пломбирующих веществ, повышающих эффективность эмболизации (Дзенис Ю. А. с соавт., 1996; Щеглов В. И. с соавт., 1998; Ма L. Т., 1991; Khayata М. et al., 1993; Sisti М. В. et al., 1993; Sorimachi Т. et al., 2000). Наиболее эффективным и широко применяемым стало введение гистоакрила (Bank W. et al., 1981; G. M. Debrun, 1982, 1997; Tokunaga К. et al., 2000). Однако для повышения эффективности операции использовались комбинации эмболизатов: P. D. Purdy с соавт. (1990) выполнил эмболизацию поливинилалкоголем у 51 больного, из них у 21 в комбинации с платиновыми микрокойлами. М. Schumacher и J. A. Horton (1991) осуществили это вмешательство у 35 больных с применением поливинилалкоголя с дополнительным применением шелка, койлов, гельфоама; Н. Abe с соавт. (1989) для этой цели предлагают использовать оригинальный баллон-катетер, a R. W. Rand (1991) применил отделяемый баллон-катетер, обладающий тромбогенными свойствами.
Важным моментом успешного проведения эмболизации АВМ является не только подбор эмболизирующего вещества, но и правильный расчет его объема и скорости введения. В частности наиболее широко применяемый гистоакрил требует соответствующих специальных знаний и опыта применения. Технические нюансы в литературе практически не описаны.
По мнению А. К. Wakhloo с соавт. (1998), принципиальным моментом при этом является предварительное проведение ангиографии «тела» АВМ с жирорастворимым контрастным веществом (Ethiodol) в небольшой (1–2 мл) дозе. Это позволяет оценить эффективность последующей эмболизации смесью гистоакрила с липоидолом и предотвратить осложнения.
Исследование реакции сосудов и мозгового вещества после эмболизации различными веществами проводилось многими исследователями. Так, например, D. Zhou (1991) подчеркивает, что патологические изменения после применения поливинилалкоголя им не были найдены ни в сосудах, ни в веществе мозга по прошествии 4,5 лет. I. M. Germano с соавт. (1992) нашли, что этот эмболизат располагается надэндотелиально в 69% случаев, но все же иногда — и субэндотелиально, при этом реканализация отмечена в 18% эмболизированных судов.
Т. Н. Lanman с соавт. (1988) при изучении морфологии удаленных АВМ, подвергшихся эмболизации баллонами, поливинилалкоголем и силиконовыми сферами, выявили тромбообразование в узле и периваскулярный некроз с проникновением лейкоцитов в стенки мальформации. P. Lylyk с соавт. (1990), изучая гистопатологические изменения, пришли к выводу, что смесь авитина, 30% этанола, поливинилалкоголя и изобутилцианокрилата вызывает наименьшую реакцию тканей мальформации. В. И. Щеглов с соавт. (1998) подчеркивают высокую эффективность и низкую токсичность клеевой композиции «эмболин», разработанную в Научно-практическом центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии АМН Украины.
Наряду с причинами чисто технического характера (стойкость и другие характеристики эмболизата) реваскуляризации АВМ способствует и реакция ее эндотелия. J. S. Schweitzer (1993), используя световой микроскоп и иммуногистохимические методы, выявил быстрое разрастание клеток последнего вокруг эмболизата.
Учитывая риск ишемических и/или геморрагических осложнений эндоваскулярных операций ввиду одномоментного тотального (а не поэтапного) или, напротив, неполного выключения АВМ из кровообращения, некоторые авторы на операции стали применять мониторинг контроля кровотока в питающих сосудах мальформации. По J. M. Fuentes с соавт. (1988), информативен мониторинг линейной скорости кровотока, а по С. A. Jungreis и J. A. Horton (1989), Т. Handa с соавт. (1993), информативно и интраоперационное измерение давления в приводящих сосудах. И то и другое позволяет контролировать кровоток в сосудах мозга и АВМ, а следовательно и полноту выключения ее из кровообращения (Petty G. W. et al., 1990; Chioffi F. et al., 1992; Fong L. V. et al., 1992).
L. H. Fleischer с соавт. (1993) выявили корреляцию линейной скорости кровотока со средним артериальным давлением в афферентных сосудах. S. Nagasawa с соавт. (1993) для изучения церебральной гемодинамики при эндоваскулярных операциях использовали силиконовую модель АВМ. Исследование показало двукратное увеличение давления в проксимальных сегментах афферентных сосудов после эмболизации. Hademenos G. J., Massoud T. F. с этой целью разработали и применили электрическую модель. Получены аналогичные данные при проведении эмболизации и удаления АВМ.
Все вышеизложенное позволяет составить суждение о значительных успехах (принципиальных технологических изменениях) при внутрисосудистых вмешательствах на АВМ. Однако остаются неясными как общие показания к применению эндоваскулярного лечения, так и некоторые вопросы тактики проведения самой операции. Нуждаются в уточнении критерии, на основании которых следует разделять операции на этапы, а также способы контроля радикальности выключения мальформации из кровообращения.
Следующая глава:
Радиохирургия
Предыдущая глава:
Результаты лечения и осложнения